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C H I R U R G I E INEINZELDARSTELLUNGENB A N D 26E. K Ö N I GDIE CHIRURGIE DER S P E I C H E L D R Ü S E N
DIE CHIRURGIEDER S P E I C H E L D R Ü S E NVONP R O F . DR. E. K Ö N I GH I L D E S H E I MM i t 44 A b b i l d u n g e n1951WALTERDEG R U Y T E R& CO.vorm. G. J . Göschen'sche Verlagshandlung, J . Guttentag, Verlagsbuchhandlung,Georg Reimer, Karl J . Trübner, Veit & Comp.BERLINW 35
Alle Rechte, insbesondere das der Übersetzung, vorbehaltenCopyright 1951 by Walter de Gruyter & Co.vormals G. J . Göschen'sche Verlagshandlung, J . Guttentag, Verlagsbuchhandlung,Georg Reimer, Karl J . Trübner, Veit & Comp.Berlin W 35, Genthiner Straße 13Archiv-Nr. 515051 /26. Printed in GermanyDruck der Engelhard-Reyherschen Buchdruckerei, Gotha, Siebleber Straße 246910/49 8978/49. Zahlungsgenehmigung 13/nfl V.
VorwortDer Aufforderung des Herrn Herausgebers, für die „Chirurgiein Einzeldarstellungen" die Chirurgie der Speicheldrüsen zu bearbeiten, bin ich gern nachgekommen; bietet sie doch auf dereinen Seite eine Reihe praktisch wichtiger Krankheitsbilder, zumanderen aber auch mannigfache seltene, aber um so interessantereGegenstände. Entsprechend dem Plan der „Chirurgie in Einzeldarstellungen" sind die praktisch klinischen Gegebenheiten in denVordergrund gerückt, die wissenschaftlichen Grundlagen mehr zurUnterbauung der Klinik herangezogen. Vielleicht vermag die Darstellung auch eine Lücke auszufüllen, da in dem neuesten Handbuch der Chirurgie,der2.Auflage vonKIRSCHNER-NORDMANN,„Die Chirurgie", eigenartigerweise die Chirurgie derSpeichel-drüsen keine geschlossene Bearbeitung gefunden hat.Hildesheim, F r ü h j a h r 1951E. K ö n i g
InhaltSeite1. Die Anatomie der Speicheldrüsen mit entwicklungsgeschichtlichen Bemerkungen12. Aus der Physiologie und pathologischen Physiologie der Speicheldrüsen53. Untersuchungsmethoden — Die Sialographie74. Fehlbildungen an den Speicheldrüsen5. Die Verletzungen der Speicheldrüsen&116. Die Speichelfistelna) Drüsenfisteln der Parotisb) Gangfisteln der Parotisc) Fisteln der Submaxillaris151517237. Die akuten Entzündungen der Speicheldrüsena) Die akute Parotitis2424b) Die akuten Entzündungen der unteren Speicheldrüsen378. Die chronischen unspezifischen Entzündungen der Speicheldrüsen389. Die spezifischen Entzündungen der Speicheldrüsena) Tuberkuloseb) Syphilisc) Aktinomykose4141484810. Tierische Parasiten in den Speicheldrüsen5011. Fremdkörper in den Speicheldrüsen — Die Luftgeschwulst5112. Die Speichelsteine5413. Symmetrische Schwellungen der Speicheldrüsen (Mikuliczsche Krankheit u. ä . )63-14. Die Zysten der Speich eldrüsena) Die Ranulab) Zysten der Parotis, Submaxillaris u. a69697315. Die Geschwülste der Speicheldrüsena) Gutartige Geschwülsteb) Mischtumorenc) Bösartige Geschwülste — Karzinom — Sarkom — Melanosarkom7475809316. Funktionelle Störungen der Speicheldrüsen10117. Typische Operationen an den ter123
1. Die Anatomie der Speicheldrüsenmit entwicklungsgeschichtlichen Bemerkungen.Die Speicheldrüsen liegen symmetrisch um die Mundhöhle in deren Umgebung angeordnet. Neben den sog. kleinen, allenthalben in die Mundschleimhaut eingestreut«Drüsen, die gelegentlich auch zu etwas größeren akzessorischen Organen zusammengeschlossen sein können, z. B. im Trigonum retromolare, dem Raum hinter dem WeisTonsillapalai.Proc. styl.M. pterygoid,int. M. masscterMandíbula!. et N. alveolarisinf. V. facialisN.Gland, parotisA. carotis ext.V. relromandibularishypoglossusM.long.capii,et colli.FasciaAtlas mit FasciapraevertebralisparoiideaV. jugul. int.und N. IXOangl. cervic. sup.trunci sympath.":,A. cant.N. XIint. u. N. X.Abb. 1. Parotisloge u n d Topographie des Spatium p a r a p h a r y n g i c u m (nach CORNING)heitszahn, haben wir vier Paar größere Speicheldrüsen: die Gl. parotis, die Gl. sutmaxillaris, die Gl. sublingualis und die B L A N D i N - N u H N S c h e Drüse.Die größte der Drüsen, die Parotis, hegt von einer teils derben, teils zarteren unnicht völlig geschlossenen Kapsel umhüllt, in der sog. Parotisloge. Diese reicht (s. Abb. ]nach oben bis zum äußeren Gehörgang und zum Jochbogen, nach unten bis zurKieferwinkel, nach vorn ragt sie über den hinteren Masseterrand hervor, geht nachinten bis an den Sternokleidomastoideus, um sich in die Tiefe bis in das lockere parspharyngeale Gewebe mit der A. carotis und der V. jugularis interna zu erstrecketGegen die benachbarten Gebilde wird dieser Raum durch die Parotiskapsel abgtschlössen, die vielfach mit der Faszie der umgebenden Muskeln in Verbindung tritKönig, Die Chirurgie der Speicheldrüsen1
Die Anatomie der Speicheldrüsen2Entsprechend der Ausdehnung ihrer Kapsel sind also die Beziehungen der Parotiszu benachbarten Organen sehr mannigfach und zum Teil chirurgisch von großerBedeutung (s. Abb. 2).Ihr vorderer Anteil hegt dem Masseter und dem Unterkieferast an. Medial erstrecktsie sich bis an den Griffelfortsatz und die von ihm entspringenden Muskeln; insbesondere aber kommt sie den großen Gefäßen des Spatium parapharyngeum, inerster Linie der V. jugularis, sehr nahe. Des öfteren schiebt die Drüse in diesen Raumdurch eine Kapsellücke einen Fortsatz vor, der bis nahe an den Pharynx heranreicht.Hinten berührt die Drüse den M. sternokleidomastoideus und den Warzenfortsatz.In ihren lateralen Abschnitten, in denen die Kapsel recht dünn ist, findet man dieRam. pariet. a. temp, superfic.Ram. frontalis a. temp,superfic.Obere FacialisästeN.auriculotemporalisA. und V. tempor.superfic.A. transversaDuct.ladetparotideusGland. parotisV. facialisMittlereant.FacialisästeA. maxillarisext.M. masseterUnlereFacialisästeN. auricularisMittlereFacialisästemagnusAbb. 2. Topographie der seitlichen Gesichtsgegend (nachCORNING)Parotis direkt unter der subkutanen Fettschicht. Oben legt sie sich teils dem Jochbogen,teils der Kiefergelenkkapsel und dem äußeren Gehörgang an, während sie unten, durchdie derbere Kapsel getrennt, der Gl. submaxillaris nahekommt.Besondere chirurgische Wichtigkeit komint einigen Gebilden zu, die außer derDrüse in der Parotisloge, zum Teil innerhalb des Drüsenkörpers liegen. Vor allem istder N. facialis mit seinen untereinander anastomosierenden Verzweigungen, demPlexus parotideus, von größter Bedeutung. Er gelangt sogleich nach seinem Austrittaus dem Foramen stylomastoideum in die Parotisloge und Hegt dann mit seinen Hauptverzweigungen völlig in die Drüsensubstanz eingebettet, so daß eine totale Entfernungder Drüse ohne seine Verletzung nicht möglich ist. Der Nervenstamm, etwa in Höhe desOhrläppchens, teilt sich innerhalb der Drüse in einen unteren und oberen Ast. Dererstere zieht abwärts und folgt im weiteren im wesentlichen dem Unterkieferrande.Der obere Ast gabelt sich in Zweige, die ziemlich senkrecht zur Schläfengegend emporziehen, und solche, die fast waagerecht etwas unterhalb des Jochbogens zur Wange,
3Die Anatomie der SpeicheldrüsenAugen- und Mundgegend verlaufen. Diese Nervenäste durchziehen die Drüse näherihrer äußeren als ihrer inneren Fläche.Auch der N. auriculotemporalis durchläuft, nachdem er mit zwei Wurzeln dieA.meningea umfaßt hat, eine Strecke die Parotisloge in ihrem obersten Anteil, wobei ereine Verbindung an den N. facialis und Äste an die Drüse selbst abgibt. Diese Ästchengehen in einigen Varianten entweder von einem oberflächlichen Zweig oder von Anastomosen mit dem N. facialis ab, gelegentlich auch unmittelbar vom Stamm desNerven. Im weiteren Verlauf folgt dieser der A. temporalis superficialis.Tiefer als der N. facialis liegt die A. carotis externa im Drüsengewebe; sie gibtnach vom die A. maxillaris interna ab, die als A. temporalis superficialis mit der Abzweigung der A. transversa faciei sich nach oben fortsetzt; ihr Verlauf durch die Drüseist mancherlei Varietäten unterworfen. Etwas oberflächlicher als die A. carotis ext.verläuft mit ihr die V. jugularis ext.Schließlich finden sich in der Parotisloge eine Anzahl von Lymphknoten, dieLymphoglandulae parotideae, teils oberflächlich, teils in der Tiefe der Drüse gelegen.Sie schließen abwärts an die tiefen Halslymphknoten (Lymphoglandulae cervicalesprofundae) an.Der Ausführungsgang der Drüse, der Ductus STENONIS, durchsetzt sie als geraderGang etwa von der Gegend des äußeren Gehörgangs her und verläßt sie vorn oben,verläuft quer über den Masseter, auf dem er wenig verschieblich befestigt ist, um denM. buccinator zu durchbohren und im Vestibulum oris gegenüber dem zweiten oberenMolarzahn zu münden. SiMioNov hat sich neuerdings eingehender mit dem Verlaufdes Ductus STENONIS beschäftigt und dabei typische Abhängigkeiten vom Bau desGesichts gefunden. Um den Ausführungsgang finden sich auf dem Masseter nichtselten kleine akzessorische Drüsenläppchen gruppiert. Gelegentlich ist ein zweiterselbständiger Ausführungsgang für den unteren Teil der Drüse vorhanden. NachW E I S H A U P T ist im Embryonalstadium in der Regel ein Seitengang des Ductus parotideusvorhanden, der aber wahrscheinlich oft der Rückbildung verfällt.Die Gl. submaxillaris*) findet sich von ihrer Kapsel umschlossen, unter der oberflächlichen Halsfaszie. Sie liegt zwischen dem Unterkiefer und dem hinteren Bauchund der Zwischensehne des Digastricus. Ihr lateraler oberer Abschnitt legt sich teilweise der inneren Fläche des Unterkieferkörpers an, während der untere Teil mit deroberflächlichen Halsfaszie in Verbindung tritt. Die mediale Fläche der Drüse, die imwesentlichen dem M. mylohyoideus und hyoglossus aufruht, kann noch teilweise denhinteren Bauch des Digastricus überlagern. Ein in die Tiefe gehender Fortsatz derFascia colli superfacialis schließt die Loge der Gl. submaxillaris fast vollständig abund trennt sie von der Parotis. Andererseits steht sie am hinteren Rande des M.mylohyoideus mit der Regio sublingualis in Verbindung. Hier sendet die Submaxillardrüse auch einen Fortsatz entlang ihrem Ausführungsgang, dem Ductus W H A R T O N I ,vor, mit dem sie sich der Gl. sublingualis anlegt. Beide bilden dann eine zusammenhängende Drüsenmasse, die sich um den hinteren Rand des Mylohyoideus gebogenlagert (s. Abb. 3).In der Ausbildung dieses Fortsatzes wie auch einiger akzessorischer Läppchen gibtes mancherlei Varianten. Der Ausführungsgang der Submaxillaris, der kleine divertikel*) Im neueren Schrifttum wird auch die durchaus zutreffende Bezeichnung Gl. submandibularis gebraucht.1*
Die Anatomie der Speicheldrüsen4artige Ausweitungen aufweist, verläuft entlang der medialen Fläche der Gl. sublingualis bis zu seiner Mündung auf der Caruncula sublingualis. Etwas tiefer, medianwärts von der Drüse, zieht der Bogen des N. hypoglossus nach vorn, wo er sich demDuctus submaxillaris anschließt, etwas höher der N. sublingualis. Oberflächlich kreuzendie A. maxillaris externa und V. facialis anterior den N. sublingualis, die oftmals indie Drüsenmasse selbst eingelagert sind.Gland, ublingualisN.A.temporalissuperficialisN. auricularislingualisDuct,submzxillarisN. hypoglossusMusc,V. astoideussubmaxillarisAbb. 3. Lage der Speicheldrüsen (nach RAUBER-KOPSCH).In der näheren Umgebung der Drüse finden sich mehrere Lymphknoten, sowohloberflächlich als auch tiefer gelegen, die Lymphoglandulae submaxillares, die abwärtsmit den tiefen Halslymphknoten Verbindung haben. Aber auch innerhalb der Submaxillardrüsen sind bisweilen einige Lymphknoten vorhanden.Die Unterzungendrüse, die Gl. subungualis, ist zwischen Unterkiefer und die Mm.genioglossus und geniohyoideus eingelagert. Sie wird von einer zarten Kapsel umschlossen und Hegt dem M. mylohyoideus auf. Nach oben wölbt sie sich in die Mundhöhle als Plica subungualis vor. Ihr Ausführungsgang mündet auf der Carunculasalivalis neben oder mit dem Ductus submaxillaris, während kleine Gänge auf derPlica sublingualis enden. Medianwärts von der Drüse, direkt unter der Schleimhaut,verläuft der Ductus submaxillaris und etwas tiefer als der Gang A. und V. subUnguaUs.
Aus der Physiologie und pathologischen Physiologie der Speicheldrüsen5Der N. lingualis umgreift den WHARTONSchen Gang und tritt dann in einem Bogen indie Zunge ein. Wie oben bereits erwähnt, steht die Unterzungendrüse nicht seltenmit der submaxillaren Speicheldrüse durch einen Fortsatz der letzteren in Verbindung.Von den kleinen Speicheldrüsen sei die Gl. lingualis anterior (BLANDIN-NUHN), eineAnsammlung kleiner Drüsenläppchen an der Unterfläche der Zungenspitze, erwähnt,die mit mehreren feinen Ausführungsgängen neben dem Frenulum linguale mündet.Hinsichtlich der Gefäßversorgung haben neuere Untersuchungen (NADEIN) einegeringere Lichtungsweite der Arterien der Submaxillaris und Sublingualis im Vergleich zu denen der Parotis ergeben.Aus dem histologischen Bau der Speicheldrüsen ist für ihre chirurgischen Erkrankungen die Tatsache bedeutsam, daß in ihr interstitielles Gewebe lymphatische Zellenoft reichlich eingelagert sind. Sie liegen als kleine Lymphozytenhaufen in den interlobulären Septen, dann aber auch diffus verstreut in der Umgebung der größeren Ausführungsgänge und Gefäße. Ihre Größe ist sehr wechselnd, von einigen wenigen Zellenbis zu kleinen Lymphfollikeln. Die Beziehungen der Drüsensubstanz zu dem lymphatischen Gewebe leiten sich aus der fötalen Entwicklung her, denn die Ausprägungdes Drüsengewebes erfolgt in lymphatischem Gewebe, das eine Umwandlung ausFettgewebe erfahren hat.Für die Parotis liegen die Dinge so, daß sie im zweiten Monat des embryonalen Lebensals seichte, zu einem Rohr sich schließende Rinne aus dem ektodermalen Epithel derMundbucht angelegt wird. Dieses Rohr treibt solide, später kanalisierte Epithelsprossen verzweigt in das umgebende embryonale Bindegewebe hinein, welches umdiese Sprossen herum, wohl auf ihren formativen Reiz hin, viel zellreicher als weiterabseits ist. Aus ihm wird das lymphatische Gewebe der Speicheldrüsen. Im Laufe derweiteren Entwicklung bildet es sich wieder so weit zurück, daß es beim Erwachsenenim allgemeinen nur noch auf den Hilus der Drüsenläppchen beschränkt gefunden wirdals Lymphozytenhaufen oder auch als Lymphfollike] mit Keimzentren.2. Aus der Physiologie und pathologischen Physiologieder SpeicheldrüsenAus der Physiologie und pathologischen Physiologie interessieren in chirurgischerHinsicht nur einige wenige Fragen.Der Speichel, den die großen Speicheldrüsen des Menschen liefern, enthält dasFerment Ptyalin, das Stärke in Maltose verwandelt. Außerdem ist in der Parotis einproteolytisches Ferment nachgewiesen. Die Speichel der verschiedenen Drüsen unterscheiden sich insofern, als die Parotis ein schleimfreies, rein seröses Sekret liefert,während der Speichel der gemischten Drüsen, Submaxillaris und Sublingualis, auchSchleim aus mukösen Anteilen beigemischt enthält.Die Absonderung der Speicheldrüsen erfolgt nur temporär: auf psychische Reize(Anblick oder Vorstellung angenehmer Speisen, aber auch auf Ekelempfindung) oderreflektorisch auf mechanische, chemische (Narkoseäther!) und gustive Reize, dazuassoziiert dem Kauakt. Dabei wird auf den Genuß trockener Speisen ein muzinreichererSpeichel als sonst abgeschieden.Die Speichelabsonderung steht unter dem Einfluß sekretorischer Nerven. Diesegehen für die unteren Speicheldrüsen, Submaxillaris und Sublingualis, durch den
6Aus der Physiologie und pathologischen Physiologie der SpeicheldrüsenFazialisstamm, die Chorda tympani und den Ramus lingualis des N.trigeminus. Dersekretorische Nerv der Parotis ist der N. auriculotemporalis, der die Fasern aus demGlossopharyngeus, dem N. Jacobsonii, dem N. petrosus superficialis minor und demGanghon oticum erhält (BERNARD, ECKHARD). Außerdem empfangen alle Speicheldrüsen sympathische Fasern vom Plexus caroticus, deren Reizung gleichfalls Speichelabsonderung hervorruft. Es gibt also eine doppelte Speichelsekretanregung, eine überwiegende parasympathische und eine sympathische.Ein Zentralorgan sowohl für die zerebralen als auch für die sympathischen Fasernhegt im Nucleus salivatorius des Rautenhirns.Die Absonderung des Speichels erfolgt unter erheblichem Druck. Seine Mengeschwankt in weiten Grenzen. Für den Menschen sind bei normaler Beköstigung%—2 Liter in 24 Stunden angegeben, eine Parotis allein vermag pro Stunde ca. 20 cm 3Speichel zu sezernieren. Ausmaß und Qualität der Sekretion hängen sehr von der Artder gesetzten Reize ab, u. a. der Zusammensetzung der Nahrung. Die Qualität wirddurch die sympathischen Fasern mitbestimmt.Werden die Absonderungsnerven durchschnitten, beginnt die Drüse eine kurzeZeit beständig zu sezernieren: paralytische Sekretion, dann aber verfällt sie der Degeneration. Auch Atropin lähmt die Drüsenabsonderung, wie sie auch in der tiefen Narkose vermindert ist. Die Beeinflussung durch Atropin ebenso wie durch Pilocarpingeschieht durch Vermittlung der zerebralen oder sympathischen Nerven, vielleichtüber einen eigenen nervösen Apparat der Drüsen (LUKOMSKY).Chirurgisch bedeutsam sind dann noch die Folgen der Unterbindung der Speichelgänge, worüber zahlreiche Untersuchungen vorliegen. Sie bestehen in einer Erweiterungder Ausführungsgänge, der eine Hyperplasie des gesamten Bindegewebes der Drüsenfolgt; das Drüsengewebe geht zugrunde. Während im Experiment und auch in der Veterinärmedizin diese Veränderungen ohne wesentliche Entzündungsvorgänge Platz greifen,ist es beimMenschen mehrfach zu schweren, zum Teil eitrigen Entzündungen gekommen,vor allem wohl darum, weil der Eingriff beimMenschen nicht im gesunden, sondern schonkrankhaft veränderten, keimhaltigen Gebiet zumeist zur Ausführung gekommen ist.Doch mag in diesem Zusammenhang nicht unerwähnt bleiben, daß auch normalerweisein den peripheren Abschnitten der Ausführungsgänge Bakterien vorhanden sind.Nach Resektionen an Speicheldrüsen pflegen die Teile des Drüsenrestes, die mit demAusführungsgang in Zusammenhang bleiben, rasch zu hypertrophieren, während dievon ihm abgetrennten Drüsenpartien der bindegewebigen Atrophie anheimfallen,erhaltene Epithelinseln auch zystisch entarten (RIGHETTI).Gegen Röntgenbestrahlungen auch in höheren Dosen erweist sich die gesunde Speicheldrüse als widerstandsfähig. Es kommt zwar öfters zu geringer vorübergehenderAtrophie der Drüsen, aber kaum jemals zu Dauerschäden. Die funktionelle Ausschaltung des Organs auf diesem Wege ist daher immer nur eine temporäre.In neuerer Zeit ist den Speicheldrüsen, insonderheit der Parotis, eine innersekretorische Bedeutung zugesprochen. Zu diesem Schluß kamen Untersucher (MORANO. BACCARANI u. a.), die die Folgen des völligen Verlustes der Speicheldrüsen experimentellstudierten. Die Verminderung der Magensaftsekretion, der Marasmus, die danacheintraten, sind nach ihrer Ansicht als Ausfall der äußeren Sekretion nicht zu erklären,zumal diese Ausfallerscheinungen nach der Exstirpation der Drüsen durch Transplantation einer Speicheldrüse in die Bauchhöhle o. ä. zu beheben waren. Diese Unter-
Gegenstände. Entsprechend dem Plan der Chirurgie in Einzel-darstellungen" sind die praktisch klinischen Gegebenheiten in den Vordergrund gerückt, die wissenschaftlichen Grundlagen mehr zur Unterbauung der Klinik herangezogen. Vielleicht vermag die Dar-stellung auch eine Lücke auszufüllen, da in dem neuesten Hand-buch der Chirurgie, der 2.
