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COVID-19Frührehabilitation nach Covid-19:Einsatz des Atemwegsüberdrucksystems EzPAP Rééducation précoce après Covid-19:utilisation du système de pression positive EzPAP RUBEN FORNI ET AL.Covid-19-PatientInnen mit Tracheotomie könnenin der Frührehabilitation mit dem Atemwegsüber drucksystem EzPAP behandelt werden. Im SpitalLa Carità in Locarno kam dieses Hilfsmittel abder zweiten Welle in Einsatz und bewährte sich.Les patient es atteint es de Covid-19 qui ont subiune trachéotomie peuvent être traité es en débutde rééducation avec le système de pression positiveEzPAP . Utilisé dès la deuxième vague à l’hôpitalLa Carità de Locarno, cet outil y a fait ses preuves.NAach den harten Erfahrungen während des ersten Höhe punkts der Covid-19-Spitaleinweisungen im Tessin imFrühjahr 2020 war uns bewusst, dass die Ansteckungen EndeSommer höchstwahrscheinlich erneut zunehmen würden.Anfang November 2020 stellte das Spital La Carità in Lo carno die organisatorische Struktur wieder her, welche dieerste Welle von Covid-19 gut gemeistert hatte [1]. Die AnzahlIntensivstationsbetten wurde nach und nach von normaler weise 8 auf 34 aufgestockt.près l’expérience difficile vécue au Tessin lors du pre mier pic d’admissions à l’hôpital de malades atteintsde Covid-19, au printemps 2020, nous savions que lenombre d’infections allait très probablement repartir à lahausse à la fin de l’été.Début novembre 2020, l’hôpital La Carità de Locarno arétabli la structure organisationnelle qui a fait ses preuves lorsde la première vague de Covid-19 [1]. Le nombre de lits ensoins intensifs est passé progressivement de 8 à 34.Ab dem 15. November 2020 öffnete auch die Sub-Intensiv station «Tracheo Ward» wieder. Diese Abteilung war in ersterLinie für Patienten mit Tracheotomie vorgesehen, jedochnicht ausschliesslich. Die Patienten waren noch auf spezielleIntensivpflege angewiesen, wurden jedoch frühzeitig aus derIntensivstation entlassen, um diese zu entlasten. Gleichzeitigerlaubte es die Tracheotomie-Abteilung, den Rehabilitations prozess bereits während der Entwöhnung von der mechani schen Beatmung zu beginnen.Aufgrund der Erfahrungen in der ersten Welle war es einvorrangiges Ziel, die respiratorische Betreuung und Rehabili tation zu optimieren. Neben den individuellen Therapien hat ten wir den Anspruch, systematisch bei allen hospitalisiertenPatienten im Liegen die «slumped position» (zusammenge sunken) zu vermeiden: Wir unterwiesen häufige Lagerungs wechsel und nutzten insbesondere auch die Bauchlagerung.Diese Methode hat sich als einfach, wirksam und gut durch führbar erwiesen [2, 3].Trotzdem hatten wir das Gefühl, dass uns etwas fehlt, dasuns mehr therapeutische Wirksamkeit verleihen würde. Wir Smiths MedicalDie Sub-Intensivstation «Tracheo Ward»Das Atemwegsüberdrucksystem EzPAP . I Le système de pression positive EzPAP .P H Y S I O A C T I V E 5 . 2 0 2131

COVID-19entschieden uns, das Atemwegsüberdrucksystem «EzPAP Positive Airway Pressure System» [4] einzusetzen.Das Atemwegsüberdrucksystem EzPAP Das EzPAP ist ein handgehaltenes Überdruckgerät, das denzugeführten Luft- oder Sauerstofffluss etwa um das Vierfa che verstärkt, sodass der Überdruck während des gesamtenAtemzyklus des Patienten aufrechterhalten wird. Dies lieferteinen grösseren Flow und ein grösseres Volumen, was fürdie Patienten weniger Anstrengung bei der Inspiration bedeu tet (reduzierte Work of Breathing, WOB1). Bei der Exspirationwird ein positiver Atemwegsdruck (Positive Expiratory Pres sure, PEP) gewährleistet [5].Das Gerät wird empfohlen, um Atelektasen vorzubeugensowie zur Verbesserung und Expansion der Ventilation nichtbelüfteter Lungenareale, indem die funktionelle Residualka pazität erhöht wird.Ausserdem dient es als Therapie der Wahl zur bronchialenToilette bei hypersekretorischen Patienten (in Kombinationmit anderen Techniken).Eignet sich EzPAP im subintensiven, rehabilitativenBehandlungspfad von Covid-19-Patienten?Ende Oktober 2020 erhielten wir im Spital La Carità die be stellten EzPAP -Geräte und setzten sie bei bettlägerigen Pa tienten in verschiedenen Abteilungen ein, um Erfahrungen imHandling zu gewinnen und bei der Wiederinbetriebnahmeder Tracheotomie-Abteilung bereit zu sein. Aufgrund des Ri sikos einer Virusverbreitung durch Tröpfchen fügten wir einenFilter zwischen Schnittstelle und Gerät ein [6].Wir erhielten die Protokolle der Firma Smith Medical undder italienischen Vereinigung für Rehabilitation bei Atemin suffizienz ARIR (Associazione Riabilitatori Insufficienza Res piratoria2) [7]. In der im Folgenden beschriebenen Pilotstudieprüften wir, ob die Protokolle auch mit einem subintensivenSetting wie der Tracheotomie-Abteilung vereinbar sind.MethodeVom 15. November 2020 bis zum 8. Februar 2021 triagiertenwir systematisch alle Patienten, die in die Tracheotomie-Ab teilung aufgenommen wurden, anhand der folgenden Ein schluss- und Ausschlusskriterien.Eingeschlossen wurden Patienten mit Covid-19 ARDS(Acute Respiratory Distress Syndrome), die in der subinten siven Tracheotomie-Abteilung behandelt wurden und min destens zwei der folgenden klinischen Merkmale aufweisen: Sauerstoffsättigung 90 % in Raumluft (SpO2)1232Work of Breathing: Die Atemarbeit ist das Produkt aus Druck undVolumen pro Atemzug [9].www.arirassociazione.orgP H Y S I O A C T I V E 5 . 2 0 21L’unité secondaire de soins intensifs Tracheo WardÀ partir du 15 novembre 2020, l’unité secondaire de soinsintensifs Tracheo Ward a également rouvert ses portes. Cetteunité était surtout destinée aux patients qui avaient subi unetrachéotomie, mais pas seulement. Ces patients dépendaientencore de soins intensifs particuliers, mais avaient quittél’unité de soins intensifs à un stade précoce afin d’y libérerde la place. Dans le même temps, l’unité de trachéotomieavait déjà permis de commencer le processus de rééducationlors du sevrage de la ventilation mécanique.Sur la base des expériences de la première vague, l’undes objectifs principaux était d’optimiser l’accompagnementrespiratoire et la rééducation. A côté des traitements indivi duels, nous avons cherché à éviter systématiquement la posi tion «avachie» chez tous les patients hospitalisés en positioncouchée: nous avons demandé des changements de positionfréquents et avons notamment utilisé un positionnement surle ventre. Cette méthode s’est avérée simple, efficace et fa cile à appliquer [2, 3].Malgré tout, nous avions l’impression qu’il nous manquaitquelque chose qui nous donnerait une plus grande efficacitéthérapeutique. Nous avons décidé d’introduire le système depression positive dans les voies respiratoires EzPAP (Posi tive Airway Pressure System) [4] .Le système de pression positive EzPAP L’EzPAP est un appareil de pression positive portatif qui mul tiplie par quatre environ le débit d’air ou d’oxygène délivré afinde maintenir une pression positive tout au long du cycle res piratoire du patient. Cela permet d’obtenir un débit et un vo lume plus importants, ce qui signifie que le patient doit four nir moins d’efforts pendant l’inspiration (réduction du travailrespiratoire1). Lors de l’expiration, la pression expiratoire posi tive est assurée [5].Cet appareil est recommandé pour prévenir les atélecta sies ainsi que pour améliorer et étendre la ventilation deszones pulmonaires non ventilées en augmentant la capacitérésiduelle fonctionnelle.C’est également le traitement de choix pour les toilettesbronchiques chez les patients hypersécrétants (en combinai son avec d’autres techniques).L’EzPAP est-il adapté au traitement de rééducationsub-intensive des patients atteints de Covid-19?Fin octobre 2020, nous avons reçu les appareils EzPAP com mandés par l’hôpital La Carità et les avons utilisés sur despatients alités dans différents services afin d’apprendre à lesmanipuler et d’être prêts lorsque l’unité de trachéotomie se rait réouverte.1Le travail respiratoire est le produit qui résulte de la pression et duvolume par inspiration [9].

COVID-19Patient mit Tracheotomie (Bild links) und eingesetztem EzPAP (Bild rechts). I Patient avec une trachéotomie (image à gauche) et muni d’unappareil EzPAP (image à droite). Entsättigung bei geringer Anstrengung (wie Transfer, Sit zen, Gliedmassen bewegen) Übermässiges Lungensekret und/oder nicht effektiver/zuschwacher Husten Stark (Grad 3) oder vollständig abhängige Patienten (Grad4) auf einer ad hoc entwickelten Skala für die Selbständig keit bei Positionswechsel (Tabelle 1).Zusätzlich zu den vom Hersteller absolut als ungeeignet de klarierten Patienten [7, 4] haben wir keine Indikation für Pati enten gestellt, die psychomotorisch agitiert waren oder unterWahnvorstellungen litten.Als primäres Outcome dienten die Sauerstoffsättigung,die Atemfrequenz, der Schweregrad der Dyspnoe gemässder «Modified Borg Scale» [8] sowie Auswurf/Mobilisierungder Sekrete.Anpassung des BehandlungsprotokollsNach den Tests in den ersten Wochen stellten wir fest, dassdie empfohlenen Protokolle [7, 4] bei starker Sekretion undauch zur Re-Expansion der Lunge oft nicht anwendbar wa ren, weil die Patienten zu schwach waren. Deswegen fuhrenwir mit einem erleichterten Protokoll von 3 Zyklen je 2 Minu ten mit 1 Minute Pause (zweimal täglich) fort.En raison du risque de propagation du virus par gouttelettes,nous avons ajouté un filtre entre l’interface et l’appareil [6].Nous avons obtenu les protocoles de l’entreprise SmithMedical et de l’Association italienne pour la rééducation encas d’insuffisance respiratoire (Associazione Riabilitatori In sufficienza Respiratoria2) [7]. Dans l’étude-pilote décrite cidessous, nous avons testé si les protocoles étaient égale ment compatibles avec un environnement sub-intensif telque l’unité de trachéotomie.MéthodeDu 15 novembre 2020 au 8 février 2021, nous avons systé matiquement trié tous les patients admis dans l’unité de tra chéotomie à partir des critères d’inclusion et d’exclusion ciaprès.Les patients atteints de Covid-19, avec syndrome de dé tresse respiratoire aiguë traités dans l’unité sub-intensive detrachéotomie et qui présentaient au moins deux des caracté ristiques cliniques suivantes ont été inclus: Saturation en oxygène 90 % dans l’air ambiant (SpO2) Désaturation en cas d’effort faible (comme passer d’uneposition à une autre, s’asseoir, bouger les membres) Sécrétions pulmonaires excessives et/ou toux inefficace/trop faible Patients sévèrement (degré 3) ou totalement dépendants(degré 4) sur une échelle développée ad hoc pour l’auto nomie en cas de changement de position (tableau 1).ErgebnisseIm Studienzeitraum wurden 48 Patienten in die Tracheoto mie-Abteilung aufgenommen. Davon 13 Frauen (27 %) und35 Männer (73 %) mit einem Durchschnittsalter von 69,7 Jah ren. Insgesamt entsprachen 22 Patienten unseren Ein schlusskriterien, davon 4 Frauen und 18 Männer (Durch schnittsalter 70,3 Jahre).Insgesamt erfassten wir 68 Behandlungssitzungen. Vondiesen Behandlungen wurden 38 (55,8 %) mit Maske, 25Outre les patients déclarés absolument inadaptés par lefabricant [7, 4], nous n’avons pas retenu les patients quiprésentaient une agitation psychomotrice ou atteints dedélires.2www.arirassociazione.orgP H Y S I O A C T I V E 5 . 2 0 2133

COVID-19AbhängigkeitsgradDegré de bständigAutonomeKeine UnterstützungPas de soutien2Wenig HilfePeu d’aide1 Person1 personne3Viel HilfeBeaucoup d’aide2 Personen2 personnes4Vollständig abhängigEntièrement dépendant 2 Personen/Lift 2 personnes/chariot élévateurTabelle 1: Skala für die Selbständigkeit bei Positionswechsel vom Liegen zum Sitzen. I Tableau 1: Échelle d’autonomie lors du passage de laposition couchée à la position assise.(36,8 %) mit Luftröhrenschnitt und 5 (7,4 %) mit Mundstückdurchgeführt. Der durchschnittliche verwendete Luftstrombetrug 11,36 l (Median 11,00). Der inspiratorische Atmungs druck betrug durchschnittlich 4,15 cmH2O (Median 5,00), derAusatmungsdruck (PEP) durchschnittlich 12,95 cmH2O (Me dian 15,00).Während der Behandlung wurde der SpO2-Wert kontinu ierlich überwacht: Er lag im Durchschnitt bei 92,47 Prozentzu Beginn und 94,15 Prozent am Ende der Behandlung (Dif ferenz 1,8 %). Dieser Wert wurde 1 Minute nach Behand lungsende erfasst.Die anfängliche Atemfrequenz lag im Durchschnitt bei24,46 Atmungen pro Minute (A/min) und die Atemfrequenznach der Behandlung bei 21,16 A/min. Dies könnte ein Hin weis sein, dass EzPAP die WOB1 kurzfristig reduziert.Das subjektive Assessment der wahrgenommen Dys pnoe wurde mit der modifizierten Borg-Skala ermittelt [8].Bei Beginn der Atemphysiotherapie lagen die Werte in einerSpanne von 1–6, mit einem Mittelwert von 2,42. Bei der Eva luation eine Minute nach der Intervention lagen die DyspnoeWerte immer noch zwischen 1 und 6, mit einem Mittelwertvon 2,31, ohne signifikante Veränderungen.Während der Behandlungen traten keine unerwünschtenEreignisse auf.Einfache Bedienung, kurze Behandlungszeit, geringeKostenUnsere empirischen Daten sind zahlenmässig noch sehr be grenzt. Dennoch halten wir EzPAP aufgrund unserer Erfah rungen für ein wertvolles Gerät in der Frührehabilitation vonCovid-19-Patienten. Auch bewährte es sich bereits bei ande ren akuten Krankheitsbildern. Das Gerät erfüllt einige wichti ge Kriterien: eine einfache Bedienung, kurze Behandlungszeitsowie geringe Kosten. Ein weiterer Vorteil ist, dass verschie dene Schnittstellen verwendet werden können, je nach klini schem Zustand des Patienten. Das Gerät ermöglicht ausser dem eine genaue Kontrolle und Dosierung der FiO2(inspiratorische Sauerstofffraktion) 3.Die Patienten tolerierten das Gerät sehr gut. Es lässt sich334FiO2: Anteil des Sauerstoffs im Inspirationsgas.P H Y S I O A C T I V E 5 . 2 0 21Les principaux critères d’évaluation ont porté sur la satu ration en oxygène, la fréquence respiratoire, la gravité de ladyspnée selon l’échelle de Borg modifiée [8] et les expecto rations/la mobilisation des sécrétions.Ajustement du protocole de traitementAprès les tests des premières semaines, nous avons consta té que les protocoles recommandés [7, 4] en cas de sécré tions abondantes et pour la ré-expansion des poumonsn’étaient souvent pas applicables car les patients étaient tropfaibles. C’est pourquoi nous avons poursuivi avec un proto cole simplifié de 3 cycles de 2 minutes entrecoupés d’1 mi nute de pause (deux fois par jour).RésultatsPendant la période d’étude, 48 patients ont été admis dansl’unité de trachéotomie dont 13 femmes (27 %) et 35 hommes(73 %) avec un âge moyen de 69,7 ans. 22 patients corres pondaient aux critères d’inclusion (4 femmes et 18 hommes;âge moyen de 70,3 ans).Nous avons enregistré 68 séances de traitement. Parmices traitements, 38 (55,8 %) ont été effectués avec unmasque, 25 (36,8 %) avec une trachéotomie et 5 (7,4 %) avecun embout buccal. Le débit d’air moyen utilisé était de 11,36 l(médiane 11,00). La pression inspiratoire moyenne était de4,15 cmH2O (médiane 5,00) et la pression expiratoiremoyenne (PEP) moyenne de 12,95 cmH2O (médiane 15,00).Pendant le traitement, la valeur de la SpO2 a été contrôléeen permanence: elle s’élevait, en moyenne, à 92,47 % audébut et à 94,15 % à la fin du traitement (différence de 1,8 %). Cette valeur a été enregistrée 1 minute après la findu traitement.La fréquence respiratoire initiale était en moyenne de24,46 respirations par minute et la fréquence respiratoireaprès traitement était en moyenne de 21,16 respirations parminute. Cela pourrait indiquer que l’EzPAP réduit rapide ment le travail respiratoire.L’évaluation subjective de la dyspnée perçue a été déter minée à l’aide de l’échelle de Borg modifiée [8]. Au début dela physiothérapie respiratoire, les valeurs allaient de 1 à 6,

COVID-19zudem gut mit weiteren physiotherapeutischen Massnah men kombinieren. Das EzPAP erlaubt eine Behandlung überden ganzen Krankheitsverlauf hinweg, von der restriktivenFrühphase bis zur allfälligen obstruktiven und hypersekreti ven Entwicklung.avec une moyenne de 2,42. Lors de l’évaluation, une minuteaprès l’intervention, les valeurs relatives à la dyspnée étaienttoujours comprises entre 1 et 6, avec une moyenne de 2,31,sans changement significatif.Aucun événement indésirable n’est survenu au cours destraitements.Literatur I Bibliographie1.2.3.4.5.6.7.8.9.Forni, R., Besana, T., Amitrano, A., Voinea, C. & Ogna, A. Ventilatoryweaning and early rehabilitation in COVID-19-related acute respiratorydistress syndrome: the experience at Locarno hospital, canton of Tici no, Switzerland. Swiss Med. Wkly. (2020).Singh, P., Jain, P. & Deewan, H. Awake Prone Positioning in COVID-19Patients. Indian J. Crit. Care Med. (2020).Schifino, G. et al. Effects of prone and lateral position in non-intubatedpatients with 2019 Novel Coronavirus (COVID-19) pneumonia. Pulmo nology (2020) doi:10.1016/j.pulmoe.2020.10.015.Smiths Medical. EzPAP Positive Airway Pressure System. xpansion/ezpap-posi tive-airway-pressure-system (2021).Elliott, S. P68 A study to investigate the clinical use and outcomes ofEZPAP positive pressure device. Thorax (2011).Barfuss-Schneider, C. Atemphysiotherapie bei Covid-19. (2020). Physio therapie Ergotherapie USZ. Documents/Information%20COVID-19 AtemphysiotherapiePEU 26.03.2020%20.pdfARIR. Protocollo clinico pratico per l’utilizzo del presidio EzPAP . (2014).Kendrick, K. R., Baxi, S. C. & Smith, R. M. Usefulness of the modified0-10 Borg scale in assessing the degree of dyspnea in patients withCOPD and asthma. J. Emerg. Nurs. (2000).Stoller, J. K. & Hill, N. S. Respiratory Monitoring in Critical Care. inGoldman’s Cecil Medicine: Twenty Fourth Edition (2012).Utilisation simple, durée de traitement courte,faible coûtCes données empiriques sont encore très limitées en termesde nombre. Toutefois, sur la base de notre expérience, nousconsidérons que l’EzPAP est un appareil précieux pour larééducation précoce des patients atteints de Covid-19. Il aégalement fait ses preuves dans d’autres tableaux cliniquesaigus. L’appareil répond à plusieurs critères importants: sim plicité d’utilisation, durée de traitement courte et faible coût.Autre avantage: différentes interfaces peuvent être utiliséesen fonction de l’état clinique du patient. L’appareil permet enoutre de contrôler et de doser avec précision la FiO2 (fractioninspirée en oxygène) 3.Les patients ont très bien toléré l’appareil. Ce dernier peutd’ailleurs bien être combiné avec d’autres interventions phy siothérapeutiques. L’EzPAP permet de traiter toute l’évolu tion de la maladie, depuis la phase restrictive précoce jusqu’àl’éventuelle évolution obstructive et hypersécrétive.3FiO2: part d’oxygène dans le mélange gazeux qu’inspire une personne.Ruben Forni, Physiotherapeut FH, MAS PedPT, Clinica di Riabilitazione EOC,Standort Ospedale Regionale di Bellinzona – San Giovanni, Bellinzona.Ruben Forni, physiothérapeute HES, MAS PedPT, Clinica di Riabilitazione EOC,site de l’Ospedale Regionale di Bellinzona – San Giovanni, Bellinzone.Michela Moroso, dipl. Physiotherapeutin, Clinica di Riabilitazione EOC, Stand ort Ospedale Regionale di Locarno – La Carità, Locarno.Michela Moroso, dipl. physiothérapeute, Clinica di Riabilitazione EOC, site del’Ospedale Regionale di Locarno – La Carità, Locarno.Michelle Raveane, Ergotherapeutin FH, Clinica di Riabilitazione EOC, StandortOspedale Regionale di Locarno – La Carità, Locarno.Michelle Raveane, ergothérapeute HES, Clinica di Riabilitazione EOC, site del’Ospedale Regionale di Locarno – La Carità, Locarno.Luca Scascighini, Physiotherapeut FH, MPTSc, Dozent, Scuola universitariaprofessionale della Svizzera italiana, SUPSI, Manno.Luca Scascighini, physiothérapeute HES, MPTSc, chargé de cours, Scuola uni versitaria professionale della Svizzera italiana SUPSI, Manno.Adam Ogna, MD, Servizio di Pneumologia, Standort Ospedale Regionale diLocarno – La Carità, Locarno.Adam Ogna, MD, Servizio di Pneumologia, site de l’Ospedale Regionale diLocarno – La Carità, Locarno.P H Y S I O A C T I V E 5 . 2 0 2135

Nach den harten Erfahrungen während des ersten Höhe punkts der Covid 19 Spitaleinweisungen im Tessin im Frühjahr 2020 war uns bewusst, dass die Ansteckungen Ende Sommer höchstwahrscheinlich erneut zunehmen würden. Anfang November 2020 stellte das Spital La Carità in Lo carno die organisatorische Struktur wieder her, welche die