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Palliative Intensivmedizinso nah und doch so [email protected]
PALLIATIVE CARE
DefinitionWHO 2002“Palliative Care is an approach that improves thequality of life of patients and their families facingthe problem associated with lifethreatening illness,through the prevention and relief of suffering bymeans of early identification and impeccableassessment and treatment of pain and otherproblems, physical, psycho - social and spiritual.”
Was fordert gute palliative Betreuung?ICUSehr gute SymptomkontrollePatientenzentriertMöglichst viel zuhause bzw. am Ort der WahlUnter Einbeziehung der FamilieDurch ein interprofessionelles TeamÜber den Tod hinausBegleitung früh im Krankheitsprozess eines nichtbeherrschbaren LeidensXX?XXX-?X-?
Stufen der Palliation Palliative Haltung:– Sollte in allen Einrichtungen des Gesundheitswesen umgesetzt werden– Palliative Kultur Palliative Interventionen:– Palliative Radiotherapie, Chemotherapie, Operation Allgemeine Palliative Care:– Wird von Grundversorgern mit Basisausbildung in Palliative Care gemacht– Macht 80% der Palliativversorgung aus Spezialisierte Palliative Care:– Personen u Organisationen deren Kerngeschäft die Palliative Care ist
Allgemeine vs Spezialisierte PCQuill TE et al (2013) NEJM 368:1173-1175Allgemeine Palliative Care Symptomkontrolle fürSchmerz und andere Sympt Grundbehandlung vonDepression und Angst Diskussion tionsstatusSpezialisierte Palliative Care Symptomkontrolle beirefraktären Symptome Vorgehen bei komplexen Sy:Depression, Angst, Trauer,existentieller Stress Unterstützung bei Konfliktenbezüglich Therapiezielen– Innerhalb der Familie– Zwischen Familie und Profis– Zwischen Behandlungsteams Unterstützung bei Futility
GEMEINSAMKEITEN PALLIATIVECARE UND ICU
Was verbindet PC und ICU? Problemorientiertes Vorgehen Menschen mit lebensbedrohlicher Erkrankung Verbesserung der Lebensqualität bei schwerkrankenMenschen Entscheidungskompetenz– Entscheiden wollen und können– Shared decision making Systemisches Denken und Vorgehen– Hohe Anforderung an die Kommunikation Teamarbeit - Interprofessionaliät Arbeiten mit Menschen an der Grenze des Lebens Sterbende Menschen behandeln, pflegen, begleiten
Was fordert gute palliative Betreuung?ICUSehr gute SymptomkontrollePatientenzentriertMöglichst viel zuhause bzw. am Ort der WahlUnter Einbeziehung der FamilieDurch ein interprofessionelles TeamÜber den Tod hinausBegleitung früh im Krankheitsprozess eines nichtbeherrschbaren LeidensXX?XXX-?X-?
UNTERSCHIEDE VON PALLIATIVECARE UND INTENSIVMEDIZIN
Unterschiede Akutheit im Handeln Befindlichkeit der Menschen in der Erkrankung– Intensivstations-Patient kommuniziert häufig nicht– Intensivstations-Patient kann beiEntscheidungsfindung häufig nicht mitmachen Erwartungshaltung? Triageprozess– «zu krank für Intensivstation» Konzept der Überlebens-Prognose– «zu gesund für Palliativstation» Konzept der Komplexität
www.capc.org/ipal-icuSTANDARDS FOR ICU PALLIATIVECARE
Key DomainsProfessional DefinitionPatienten und Angehörige Symptom management andcomfort care Communication within team andwith patients/families Patient- and family-centereddecision making Emotional and practical supportfor patients and families Spiritual support for patients andfamilies Continuity of care Emotional and organizationalsupport for ICU clinicians Clinical care of patient(maintaining comfort, dignity,personhood, privacy) Communication by clinician(timely, ongoing, clear, complete,compassionate; adressingcondition, prognosis, treatment) Patient-focussed medical decisionmaking (aligned with patientvalues, care goals, treatmentpreferences) Care of the family (open accessand proximity to patients,interdisziplinary support in theICU, Bereavement care)
Das palliative etzwerkaufbauSport von Angehörigen, Teams
Dies beinhaltetHerausforderungen für das interprofessionelle Palliative Care Team Schmerz- und Symptommanagement Lebensqualität abschätzen Sterben und Tod thematisieren Komplexität (systemischer Ansatz) Prognose- und Entscheidungsfindung Autonomie zu gewähren Ereignisse vorwegzunehmen (Prognostizieren) Patientenorientierung (Dienstleistung zum Patienten.) Angehörige mit einbeziehen Kontinuität (spitin, spitex, ambulant, stationär.) Interdisziplinarität, Interprofessionalität Betreuung über den Tod hinaus
Was ist gefragtTasking the tailor to cut the coat Intensive Care Med 2016;42(1):119-21Palliative care emphasizes1. symptom management with alleviation ofphysical, psychological and spiritual distress;2. improving or maintaining quality of life for patientsand their family;3. compassionate and clear communication,particularly regarding prognosis and patients’goals and values.Funktioniert in vielen Bereichen Onko-, Kardio-,Pneumo-, Geriatrie und Gerontologie und in ICU
EPIDEMIOLOGIE
Todesfälle KSSG 2012 - 20152015201420132012819860836856ohne MIPS, CHIPS, NIPS637655648659MIPS, CHIPS, älle Total% ICU Todesfälleam KSSGPalliativ-Konsilien auf ICU% Konsilien pro verstorbenerPatient auf ICU
SchweizEscher M (2010) palliative-chIn Genf: 15% der in einem Akutspital in Genfsterbenden Menschen, sterben auf derIntensivstation (ca 300 Menschen/Jahr)
Pall-Konsilien auf ICU am 12008107172007246
UMSETZUNG DER PALLIATIVE CAREVOR, AUF UND NACH DER ICU
Estimatintg the Effect of Palliative CareIntervention and Advance CarePlanning on ICU UtilizationCrit Care Med (2015);43(5):1102-1111Patienten mit ACP und Palliativ-Interventionenwerden weniger auf die Intensivstationenverlegt
Integration of Palliative Care in theContext of Rapid ResponseChest (2015)147(2):560-569Palliative Care bei Rapid Response Team? Zusammengehen von Palliative Care und CriticalCare (Notfallmedizin) mit dem Ziel:– Symptomkontrolle– Kommunikation– Entscheidungsfindung mit Klarer Zielsetzung entsprechend den Werten des Patienten– Support der Angehörigen Teams– Kontinuität der Betreuung über die Settings hinaus
Onkologische und hämatologischePatientenStaudinger T, Schellongoski P (2013) Leading Opinions Hämatologie&OnkologieKein Fall für Nihilismus
Umsetzung der Palliative Care auf der ICUBraus N, (2016) Intensiv Care Med. 42(1): 54-62 / www.capc.org/ipal-icuModelle:– Integrierte Palliative Care Pall Care Nurse ist im ICU-Team und macht Visiten mit Screent nach obigen Risikofaktoren Falls positiv Palliativmediziner kommt mit aufnächste Visite Palliativmediziner macht Vorschläge zu unmet Pall Careneeds– Spezialisierte Palliative Care Konsiliar-Team– Gemischte Modelle
Wie Palliative Care in die ICUintegrieren?Cox CE, Durtis JR (2016). Am J Respir Crit Care Med 193(3): 242-250Dass Palliatives Vorgehen nützlich sein kann istzwischenzeitlich klar, aber wie soll man diePalliative Care integrieren?– Screening der Patienten mit hohen Risiko fürschlechtes Outcome– Integration von patienten- und familienzentriertenBedürfnissen– Personalisierte Care (Behandlung, Pflege, Betreuung)– Klärung der Vorgehensweise: allgemein vsspezialisierte Palliative Care
Familien-Einbezug in KommunikationWho is on the medical team? Soc Sci Med (2015); 144:112-118Kommunikation, insbesondere Familiengesprächesind weder ein Allerheilmittel noch ein KontrollInstrument des Team Im Verlauf eines ICU-Aufenthaltes wurdenfolgende Kommunikationsverhalten (FamilienEinbezug in die Teamentscheidungen)beobachtet:– Construkction Teamwork– Deflection and Resistance– Reintegrationbei Eintrittin Phase der Dg & Thin Phase der Palliation
Hospice inpatient Units for terminallyill ICU PatientsCrit Care Med (2014) 42(5):1074-1080Dedicated hospice inpatient units ar a feasableway to provide care for terminal ICU patients,but barriers including lack of knowledge of theunits and provider of family comfort withleaving the ICU remain. Dedicated hospiceinpatient units are potentially significant sourcesof bed days and cost savings for hospitals andthe healthcare system overall.
OUTCOME
Umsetzung der Palliative Care auf der ICUBraus N, (2016) Intensiv Care Med. 42(1): 54-62 / www.capc.org/ipal-icuOutcome:– Häufiger Familiengespräche– Schneller Familiengespräch (Zeit Eintritt bisGespräch)– Gesamthospitalisationsdauer kürzer (13 auf 11Tage verkürzt), nicht aber Zeit auf ICU– Ohne erhöhte Mortalität, Mofbidität oder ohneVerlust an Patientenzufriedenheit
Oekonomisch gesehenBoschert S (2014) Oncology PracticePalliative Care auf der Intensivstation Reduzierte die Aufenthaltsdauer auf derIntensivstation um 59%, ebenso reduzierte esden Krankenhausaufenthalt bei 43% derPatienten ohne die Mortalität zu erhöhen Für Angehörige hatte dies zur Folge:– klarere Ziele, bessere Kommunikation mit denÄrzten, weniger Angst und Depression derFamilienmitglieder
Chronic Critical IllnessNelson JE, Cox CE, Hope AA, Carson SS (2010) Am J Respir Crit Care MedPatienten mit einer akuten kritischenErkrankung können– Geheilt werden– In ein chronisches Krankheitsstadium übertretenmit: Langer Ventilatorbedürftigkeit Anderer intensivmedizinischer Bedürfnisse Können weder sterben noch die ICU verlassen
WAS KÖNNTE VERBESSERTWERDEN?
Bedingungen des Sterbens anÖstrreichs IntensivstationenWeixler D, Likar R, Flakner A (2015) Z. Palliativmedizin 16:26-32«.es besteht ein grosses Interesse derIntensivmedizinerinnen bzgl. der InhalteKommunikation, Ethik, Recht, und Palliativmedizin,die jedoch keine Entsprechung im österreichischenfachärztlichen Ausbildungscurriculum findet. EineÖffnung der Intensivstationen und die Kooperationmit anderen Versorgungsangeboten (Psychologie,Seelsorge, Sozialarbeit) und Strukturen(Palliativdienste, Ethikkonsil) wird empfohlen wieauch.»
Was könnte verbessert werden? Symptomkontrolle– Bei 75 % wird täglich mind. einmal ein Instrument zurErfassung der Schmerzintensität angewandt– Bei 53 % werden andere Symptome (Atemnot, Durst,Angst, Schlafstörung) systematisch eingeschätzt Entscheidungsfindung– End-of-life Entscheidungen treffen zu 84 %Abteilungsleiter, leitende Oberärzte, zu 41 %diensthabende Ärzte, zu 33 % Pflegefachpersonen,37% Patientinnen
Ärztliche BarrierenCrit Care (2014);18(6):604Es gibt viele Barrieren (90) bei den Ärzten, dieeine adäquate Kommunikation und shareddecison making auf der ICU verhindern.– Defizite im Wissen Kommunikations-Skills, Professionelle, welche dieSituation nicht vollständig überblicken.– Barrieren in der Haltung Disens wurde nicht zuerst im Team besprochen.– Barrieren im Verhalten Verantwortlicher Arzt nicht verfügbar.
STERBEN UND TOD
Was wünschen sich.Ann Intern Med (2015)163(4):271-279 (Edi 318/19).Angehörige und involvierte Kliniker beimSterbenden auf der ICU– «Humane» Umgebung– «Anerkennung»– Wiedereinbezug der Familie– Rituale– Paying it forward: «Leben nach dem Tod»
Was bedeutet dies für.Ann Intern Med (2015)163(4):271-279 (Edi 318/19).den Sterbenden– Seinen Wünschen entsprechen wahrgenommenwerden– Sein Leben gewertschätzt und gefeiert und seinSterben gewürdigt erfahren.die Angehörigen– Positive Erinnerungen können entstehen– Individualisierte End-of life care erleben.für die involvierten Kliniker– Interprofessionelles Vorgehen erleben– Humanismus in der Praxis erfahren
Futility – Übertherapie amLebensende?Z. Palliativmedizin (2008):9:67-75 76% der Ärzte und 86% der Pflegefachpersonenwaren sich einer Übertherapie bewusst. Gründe für die Nicht-Begrenzung der Therapielassen sich überwiegend den Ärzten zuordnen Innerhalb der Ärzteschaft sind die Aussagen sehrvielseitig und reichen von Informationsdefizitenüber Inter- und intraprofessionellen Disens bis zuAngst, Unsicherheit und überhöhtem Ehrgeiz
Dying with Dignity in the ICUCook D, Rocker G (2014) NEJM 370:2506-2524 Erforsche die Werte des PatientenKommunikationGebe Information über PrognoseEntscheidungsfindungMache realistische EmpfehlungenHolistic CareLebensende vorbereiten (the final steps)– Konsequenzen für den Kliniker– End-of life Care als Qualitätsmess-Instrument
DER ST.GALLER WEG
Palliativkonsiliar-Team (spezialisiertePalliative Care)Aufgaben:– MIPS, CHIPS, NIPS von Patienten zu entlasten, diekeine ICU mehr benötigenso rasch als möglich– Weiterbetreuung auf der Palliativstationes sterben bei Weitem nicht alle– Interprofessionelle Zusammenarbeit mit ICUEntscheidungsfindungsprozessselten Disens: innerteamlich, zwischen Team undAngehörigen
Palliativkonsiliar-Team (spezialisiertePalliative Care)Aufgabe (2):– Intensive Betreuung sollte auf PS uell
Hilfreich für den Intensivmedizinerkönnte sein Kommunikations-Kompetenzen Ethik-Konsil und Ethik-Beratung– Aussensicht Schnelle, unkonventionelle Übernahme vonPatienten auf die Palliativstation– Patienten nicht zum Sterben (auf Sterbeabteilung)sondern Teamwechsel Was ist zu tun zur Burn-out-Prophylaxe– Debriefing nach Todesfall?– Nicht nur Outcome-Messung sondern auch«Outcomes» erleben?
TAKE HOME MESSAGE
So nah: Kompetenzen erlangen Haltung–––––Verpflichtung zur FürsorgeAutonomie, Schadensvermeidung, GerechtigkeitMitmenschlichkeitRespektSelbstsorge Wissen– Symptomkontrolle– Prognosefaktoren– EBM, Intuition findungAngehörigenbetreuungSelbstsorge
So nah: Palliative Care Kons Dienstnutzen Schwieriges Symptommanagement: auch beipsychologishen und spirituellen Symptomen Bedrohter Lebensqualität der Patienten und oderFamilien terprofessioneller DisensTeam – Angehörigen Disens Entscheidungsbarrieren
So ergänzend Gemeinsam Patienten auf der jeweiligenAbteilung besprechen– Propofol & Co auf der Palliativstation– Fragestellungen rund um die Atemwege auf derPalliativstation– Entscheidungsfindung auf der ICU– Handover auf der ICU
Literatur Albisser Schleger H, Paragger H, Reiter-Theil S (2008) «Futility» – Üertherapie amLebensende? Gründe für ausbleibende Therapiebegrenzung in Geriatrie und Intensivmedizin.Z.Palliativmedizin 9:67-75Aslakson R, Spronk P (2016). Tasking the tailor to cut the coat: How to optimize individualizedICU- based palliative care? Intensive Care Med. 42(1):119-21Aslakson R, curtis JR, Nelson JE (2014) the changing role of palliative care in teh ICU. Crit CareMed 42(11):2418-2428Binney Z, Quest T, Feingold P (2014) Feasibility and economic impact of dedicated hospiceinpatiet units for terminally ill ICU patients. Crit Car Med 42(5):1074-1080Braus N, Campbell TC, Kwekkeboom KL et al (2016)Prospective study of a proactive palliativecare rounding intervention in a medical ICU. Intensiv Care Med. 42(1): 54-62Cook D, Swinton M, Toledo F et al (2015). Personalizing death in the intensive care unit: the 3wishes project: a mixed-medhods study. Ann Intern Med 163(4):271-279 (Edi 318/19)Cox CE, Durtis JR (2016) Using technology to creat a more humanistic approach to integratingpalllaitive care into the ICU. Am J Respir Crit Care Med 193(3):242-250Escher M (2010) Des soins palliatifs dans les soins intensifs. Palliative-ch 1:44Hansen-Flaschen J (2015). A practical approach to humanizing care for patients who areexpected to die in an intensive care unit. Ann Intern Med 163(4):318-319
Khandelwal N, Kross EK, Engelberg R et al (2015). Estimatintg the effect ofpalliative care intervention and advance care planning on ICU utilization: asystematic review. Crit Care Med (2015);43(5):1102-1111Nelson JE, Kusum MS, Weissmann DE (2014) Integration of palliative care in thecontext of rapid response. Chest 147(2):560-569Nelson JE, bassett R, Boss RD et al (2010) Models for structiuring a clinical initiativeto enhance palliative care in the intensive care unit: a report form the IPAL-ICUProject (Improving palliative care in the ICU). Crit Care Med 38(9):1765-1772Nelson JE, Cox CE, Hope AA, Carson SS (2010). Chronic critical Illness. Am J RespirCrit Care Med 182:446-454Quill TE, Abernethy AP (2013) Generalist plus Specialist Palliative Care — Creatinga More Sustainable Model. NEJM 368:1173-1175Rodriguez J (2015) Who is on the medical team? : Shifting the bounaries ofbelonging on the ICU. Soc Sci Med (2015); 144:112-118Staudinger T, Schelongowski P (2013). Intensivmedizinische Versorgunghämatologischer und onkologischer Patienten. Leading opinionsHämatologie Onkologie 6/13:48-51Visser M, Deliens L, Hourrekier D (2014) Physician-related barriers tocommunication and patient- and family-centered decision-making towards the endov life in intensiv care: a systematic review. Crit Care 18(6):604Weixler D, Likar R, Falkner A (2015) Bedingungen des Sterbens an Österreichsanästhesiologischen Intensivstationen, eine Querschnittsuntersuchung. Z.Palliativmedihin 16:26-32
Professional Definition . 819 860 836 856 ohne MIPS, CHIPS, NIPS 637 655 648 659 MIPS, CHIPS, NIPS 162 205 168 197 % ICU Todesfälle am KSSG . (Edi 318/19) .den Sterbenden -Seinen Wünschen entsprechen wahrgenommen werden -Sein Leben gewertschätzt und gefeiert und sein Sterben gewürdigt erfahren
