Transcription

UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE1. LÉKAŘSKÁ FAKULTAStudijní program: neurovědyMUDr. Iva PříhodováPORUCHY SPÁNKU A BDĚNÍU DĚTÍ S PORUCHOU POZORNOSTI A HYPERAKTIVITOU (ADHD)SLEEP DISORDERS AND ALERTNESS IN CHILDREN WITH ATTENTIONDEFICIT/HYPERACTIVITY DISORDER (ADHD)Typ závěrečné práce: disertačníVedoucí závěrečné práce: prof. MUDr. Soňa Nevšímalová, DrSc.Datum obhájení práce:Praha 2010

ProhlášeníProhlašuji, že jsem závěrečnou práci zpracovala samostatně a že jsem uvedla všechnypoužité informační zdroje. Současně dávám svolení k tomu, aby tato závěrečná prácebyla archivována v Ústavu vědeckých informací 1. lékařské fakulty UniverzityKarlovy v Praze a zde užívána ke studijním účelům. Za předpokladu, že každý, kdotuto práci použije jako svou přednáškovou nebo publikační aktivitu, se zavazuje, žebude tento zdroj informací řádné citovat.Souhlasím se zapůjčením exempláře pro studijní účely případným zájemcům.Souhlasím se zpřístupněním elektronické verze mé práce v Digitálním repozitářiUniverzity Karlovy v Praze (http://repozitar.cuni.cz). Práce je zpřístupněna pouzev rámci Univerzity Karlovy v Praze.V Praze 1.6.2010Iva Příhodová2

PoděkováníMé největší poděkování patří mé školitelce paní prof. MUDr. Soně Nevšímalové, DrSc. za to,že podnítila můj zájem o vědeckou práci, za odborné vedení po celou dobu práce a zavytvoření podmínek pro mou práci.Dále bych chtěla poděkovat panu doc. MUDr. Pacltovi, CSc. z Psychiatrické kliniky 1. LFUK a VFN za psychiatrické vyšetření, které umožnilo výběr pacientů pro studii. Za statistickézpracování údajů z psychiatrických škál děkuji panu PhDr. Radku Ptáčkovi z Psychiatrickékliniky 1. LF UK a VFN.Velmi děkuji panu MUDr. Kemlinkovi z Neurologické kliniky 1. LF UK a VFN za jehopomoc při vyšetřování pacientů, při statistickém hodnocení práce a interpretaci výsledků a přizpracování údajů o mikrostruktuře spánku.Za výcvik v hodnocení mikrostruktury spánku děkuji panu Olivieru Brunnimu, MD z Centrapro poruchy spánku u dětí, Universita La Sapienza v Římě, na jehož pracovišti jsem mělamožnost stážovat.Za komplexní statistické zpracování dat patří poděkování paní Mgr. Jeleně Skibovéz Oddělení lékařské statistiky Institutu pro klinickou a experimentální medicínu.Za podporu během mé práce také velmi děkuji panu prof. MUDr. Šonkovi, DrSc.Velmi děkuji panu prof. MUDr. Evženu Růžičkovi, DrSc. za vytvoření podmínek prodokončení mé práce.Moje poděkování patří také všem pacientů, kteří byli zařazeni do studie, a jejich rodičům.Velký dík patří dětem v kontrolní skupině a jejich rodičům. Děkuji i personálu spánkovélaboratoře za trpělivost při vyšetřování pacientů a všem kolegům, kteří děti s ADHD navyšetření spánku posílali a umožnili tak vznik této práce.Práce byla vypracována s podporou Výzkumného záměru MŠM 00216208493

Obsah1. ÚVOD1.1. PORUCHA POZORNOSTI S HYPERAKTIVITOU (ADHD)61.1.1. Charakteristika a epidemiologie61.1.2. Etiologie a patogeneze71.1.3. Klinické příznaky91.1.4. Léčba101.1.5. Vztah mezi poruchami spánku a ADHD111.2. METODY VYŠETŘENÍ SPÁNKU A JEHO PORUCH131.2.1. Subjektivní hodnocení spánku131.2.2. Aktigrafické vyšetření131.2.3. Noční polysomnografie131.2.4. Test mnohočetné latence usnutí161.3. PORUCHY SPÁNKU U DĚTÍ S ADHD - PŘEHLED SOUČASNÝCH17POZNATKŮ1.3.1. Kvalita a délka spánku171.3.2. Zvýšená ospalost, nedostatečná úroveň bdělosti (hypoarousal)181.3.3. Výskyt parasomnií, bruxismu a rytmických pohybů ve spánku191.3.4. Primární poruchy spánku napodobující ADHD: poruchy dýchání ve spánku201.3.5. Primární poruchy spánku napodobující ADHD: syndrom neklidných nohou22a porucha spánku s periodickými pohyby končetinami1.3.6. Poruchy dýchání ve spánku u dětí s ADHD251.3.7. Syndrom neklidných nohou a porucha spánku s periodickými pohyby26končetinami u dětí s ADHD2.VLASTNÍ PRÁCE272.1. ÚVOD A CÍLE272.2. PROSPEKTIVNÍ STUDIE. PORUCHY SPÁNKU A DENNÍ OSPALOST29U DĚTÍ S ADHD: POLYSOMNOGRAFICKÁ STUDIE (2 NOCI) S TESTEMMNOHOČETNÉ LATENCE USNUTÍ2.2.1. Úvod a cíle292.2.2. Soubor a metodika302.2.3. Výsledky332.2.4. Diskuse394

2.2.5. Závěr422.3. MIKROSTRUKTURA SPÁNKU U DĚTÍ S ADHD HODNOCENÁ42POMOCÍ CYKLICKÝCH ALTERNUJÍCÍCH VZORCŮ2.3.1. Úvod a cíle422.3.2. Soubor a metodika432.3.3. Výsledky472.3.4. Diskuse492.3.5. Závěr502.4. RETROSPEKTIVNÍ STUDIE. RETROSPEKTIVNÍ HODNOCENÍPOLYSOMNOGRAFICKÝCH NÁLEZŮ U DĚTÍ S ADHDVYŠETŘOVANÝCH PRO PORUCHU SPÁNKU502.4.1. Úvod a cíle502.4.2. Soubor a metodika502.4.3. Výsledky512.4.4. Diskuse552.4.5. Závěr583. ZÁVĚR DISERTAČNÍ PRÁCE594. CITOVANÁ LITERATURA615. SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK736. SEZNAM PUBLIKACÍ AUTORKY757. PUBLIKACE IN EXTENZO777.1. Sleep disorders and daytime sleepiness in children with attention-deficit/77hyperactivity disorder: a two-night polysomnographic study with a multiplesleep latency test7.2. Rhythmic movement disorder in sleep persisting into childhood and adulthood1007.3 Arousals in nocturnal groaning1075

1. Úvod1. 1. Porucha pozornosti s hyperaktivitou (attention-deficit/hyperactivity disorderADHD)1. 1. 1. Charakteristika a epidemiologiePorucha pozornosti s hyperaktivitou (ADHD) se řadí svým výskytem u 4-12% dětí knejčastějším psychiatrickým poruchám tohoto věku (Biederman et al., 2005). Mezi základníprojevy patří hyperaktivita, porucha pozornosti a impulzivita. Příznaky trvají nejméně 6měsíců, objevují se již před 7. rokem života v míře neodpovídající danému vývojovému věkua jsou patrny v různém prostředí. ADHD je považováno za neurovývojovou poruchuzačínající v časném dětství, kulminující svými příznaky ve školním věku a přetrvávající v 5060% do dospělosti. Častější je u chlapců, a to ve variabilně udávaném poměru 3-10:1 (Paclt etal., 1996).Diagnóza je založena na klinickém hodnocení a stanovuje se nejčastěji na základě kritériíDiagnostického a statistického manuálu psychiatrických poruch (DSM-IV) (AmericanPsychiatric Association, 1994). Podle převládajících příznaků se rozlišují 3 podtypy ADHD:hyperaktivní/impulzivní, typ s převládající poruchou pozornosti a smíšený typ. Nejčastější jetyp smíšený, který je následován typem s převládající poruchou pozornosti a nakonec typems výraznou hyperaktivitou a impulzivitou. Podle Mezinárodní klasifikace nemocí (10. revize)je ADHD řazeno pod termín porucha aktivity a pozornosti nebo hyperkinetická poruchachování a diagnostická kritéria jsou do určité míry odlišná (kritéria DSM-IV jsou širší a„měkčí“). Použitá klasifikace také ovlivňuje údaje o prevalenci (podle údajů DSM-IV jeprevalence až 18%) (Drtílková et al., 2007). Diagnostika ADHD probíhá především nazákladě rozhovoru s rodiči a s dítětem a na základě vyšetření dítěte. K diagnostice napomáhajídotazníky a škály včetně doplnění údajů od učitele (např. škála Connersové pro rodiče aučitele-Conners Parent Rating Scale, Conners Teacher Rating Scale, Dotazník o chovánídítěte-Child Behavior Checklist).6

1. 1. 2. Etiologie a patogenezeKlinické příznaky ADHD jsou podmíněny strukturálními a funkčními odchylkamiv prefrontálním kortexu a subkortikálních oblastech, které se podílejí na řízení exekutivníchfunkcí. Předpokládá se, že značná část potíží je spojena s poruchou ve fronto-striato-thalamokortikálních okruzích, které jsou důležité pro regulaci behaviorálních odpovědí, pozornosti abdělosti (arousalu) (Barkley et al., 1997). Hlavními neurotransmitery v těchto oblastech jsoudopamin a noradrenalin. Katecholaminová hypotéza, která pokládala sníženou tvorbu nebovyužití dopaminu a noradrenalinu v mozku za hlavní příčinu ADHD, byla vyslovena jižv roce 1970 (Drtílková et al., 2007). Předpokládá se, že hypofunkční katecholaminováprojekce z oblasti bazálních ganglií do prefrontálního kortexu má za následek relativníhypoaktivitu kortikálního dopaminového systému a relativní hyperaktivitu striatálníhodopaminového systému (Todd et al., 2001). Důkazem katecholaminové hypotézy v klinicképraxi bylo zlepšení příznaků ADHD při léčbě stimulancii a jinými léky (atomoxetin,tricyklická antidepresiva), které zvyšují dopaminergní a noradrenergní přenos. Látky, kteréovlivňují pouze dopaminový systém (např. levodopa, amantadin), nebyly v léčbě ADHDúčinné (Pliska, 2005). Pro poruchu v dopaminové oblasti svědčí také studie uvádějící korelacimezi sníženou hladinou kyseliny homovanilové, která je metabolitem dopaminu, v likvoru amírou hyperaktivity a impulzivity (Drtílková et al., 2007). U neléčených dětí s ADHD bylazjištěna zvýšená denzita receptorů dopaminového transportéru DAT1 ve striatu (o 17-70%) ajejí úprava po léčbě methylfenidátem, který je blokátorem receptorů pro DAT1 (Krause et al.,2000). Podezření na poruchu noradrenergního systému podporují nálezy snížené sekrecemetabolitu noradrenalinu v moči, snížených hladin noradrenalinu v séru a léčebný efekt látekzvyšujících noradrenergní přenos (Drtílková et al., 2007).Vyšetření centrální nervové soustavy (CNS) pomocí zobrazovacích a funkčních metodprokázalo řadu odchylek spojených s ADHD. Volumometrická měření pomocí magnetickérezonance (MRI) zjistila změny objemu různých částí mozku: menší objem celého mozku (o3-8%), menší objem pravého frontálního laloku, zejména dorsolaterální části (o 8%), nucleuscaudatus (o 5-19%), s převahou vpravo, globus pallidus (o 6%), corpus callosum,mozečkových hemisfér a části vermis (o 12%) (Castellanos et al., 1996, 2002, Hill et al.,2003). Tyto změny byly patrny již ve věku 6 let, korelovaly s tíží příznaků ADHD a kroměobjemu nucleus caudatus, který se upravoval do 18. roku, zůstávaly od dětství do adolescenceneměnné a nezávislé na léčbě psychostimulancii (Castellanos et al., 2002). Redukce objemu7

mozku se týkala více struktur pravé mozkové hemisféry; nebyla tedy zjištěna fyziologickáasymetrie hemisfér ve prospěch pravé hemisféry jako u zdravých dětí, což svědčí proodchylný vývoj mozku u ADHD (Castellanos et al., 1996, 2002, Hill et al., 2003). Někteříautoři (Shaw et al., 2006) prokázali také opožděnou kortikální maturaci u dětí s ADHD o třiroky s nejvýraznějším opožděním opět v oblasti frontálního laloku.Funkční MRI přináší důkazy o tom, že důsledkem odchylné maturace CNS je pozměněnývzorec mozkové aktivity u ADHD nejen v oblasti prefrontálního laloku a bazálních ganglií(Rubia al., 1999), ale i v dalších strukturách - mozečku a parietálním laloku. Průkazemnedokonalé motorické inhibice a abnormálního spojení mezi různými regiony CNS jsounálezy na funkční MRI, kde je při motorických (ale také při pozornostních) testech patrnásnížená neuronální aktivita ve fronto-striatálních okruzích, zejména v dorsolaterálnímfrontálním kortexu, a současně abnormní aktivace v parietálním kortexu a ventrálnímprefrontálním kortexu (Silk et al., 2005, Konrad et al., 2006, Vance et al., 2007). Změnyklidové i funkční aktivity byly také prokázány v předním cingulu, které moduluje pozornost aselekci podnětů (Tian et al., Bush et al., 1999). Zkoumá se úloha mozečku, který hraje roliv kognitivních funkcích a pozornosti a je spojen s prefrontálním okruhem. Dysfunkcecerebello-thalamo-prefrontálních okruhů může přispívat k poruše exekutivních funkcí uADHD (Berquin et al., 1998, Anderson et al., 2002).Podle současných poznatků je ADHD multifaktoriálně podmíněnou chorobou danou interakcímezi genetickými faktory a faktory prostředí. Jedná o onemocnění s výraznou genetickoupredispozicí (50-60%) s předpokládanou polygenní dědičností (Faraone et al., 2001, Paclt etal., 1996). Studie identifikovaly řadu kandidátních genů (nejméně 18), které se vyskytují ujedinců s ADHD významně častěji (Curatolo et al., 2009). Tyto geny mohou specifickyovlivňovat mozkovou neurotransmisi a některé fyziologické funkce. Alely spojené s ADHDbyly popsány na chromozómech 2q24, 5p13, 6q14, 6q13,17p11. Zkoumány byly předevšímgeny, které mají souvislost s dopaminovým systémem (gen pro dopaminový receptor DRD2,DRD4, dopaminový transportér DAT1, dopamin- -hydroxylázu, katechol-Omethytransferázu), ale také geny související s noradrenergním a serotoninergním systémem(gen pro monoaminooxidázu, serotoninový a noradrenalinový přenašeč). Nejvýraznější seukazuje asociace s genem pro dopaminový receptor DRD4 a dopaminový přenašeč DAT1,což rovněž svědčí pro podstatnou úlohu dopaminu v patogenezi ADHD (Faraone et al., 2001).Dopaminový transportér zabezpečuje zpětné vychytávání dopaminu ze synaptické štěrbiny adopaminový receptor D4 ovlivňuje postsynaptické působení dopaminu. Na zvířecích8

modelech je patrné, že myši postrádající gen pro DAT1 jsou výrazně hyperaktivní a nereagujína podávání psychostimulancií (Maher et al., 2002).Z faktorů prostředí je za rizikové považována expozice alkoholu a kouření během těhotenství,nízká porodní hmotnost, úrazy hlavy v časném postnatálním období, okrajově je zmiňovántaké vliv toxinů prostředí (umělých barviv v potravinách, radioaktivity, těžkých kovů).Expozice alkoholu během těhotenství působí zejména strukturální odchylky v mozečku;expozice nikotinu vede ke stimulaci nikotinových receptorů, které modulují dopaminergníaktivitu (Curatolo et al., 2009). Vnější faktory se pravděpodobně uplatní u jedincůs genetickou predispozicí, která obnáší sklon k selektivnímu vyčerpání dopaminu.1.1.3. Klinické příznakyU dětí s ADHD dochází k narušení exekutivních (seberegulujících) kognitivních funkcí, kteréjsou úzce spojeny s funkcí prefrontálního kortexu a modulovány subkortikálními strukturami.Hlavní příznaky ADHD (hyperaktivita, porucha pozornosti a impulzivita) jsou klinickýmvyjádřením této poruchy. Exekutivní funkce zahrnují schopnost plánování, řešení problémů,schopnost sebeovládání, včetně inhibice nepřiměřených odpovědí a řízení emocí. Zahrnujítaké pracovní paměť a pozornost a jsou úzce spojeny s udržováním bdělosti. Podle konceptuBarkleyho (Barkley, 1997) je podkladem ADHD porucha inhibičních mechanizmů. Poruchapozornosti je pak chápána jako důsledek této nedostatečné inhibice. Pacienti s ADHD nejsouschopni potlačit rušivé myšlenky a podněty, odložit akci a odměnu, podřizovat své chovánívnitřní kontrole. Mají problémy s výběrem informací a s jejich dalším zpracováním. Výrazemnedostatečného útlumu v chování je také impulzivita, nízká frustrační tolerance, hledánínových podnětů. ADHD je spojeno také s odchylkou emocí a afektů, se zvýšenou dráždivostía s emoční labilitou. V motorických projevech dominuje hyperaktivita jako neřízená,nadměrná, bezúčelná pohybová aktivita, trvalý hlasový a pohybový neklid. Často je patrnáporucha pohybové koordinace (neobratnost) a poruchy v oblasti percepční (poruchavizuomotorické koordinace, taktilní, sluchové a zrakové diskriminace).ADHD je spojeno s výskytem řady komorbidních poruch jako jsou specifické poruchy učení,vývojová dysfázie, emoční poruchy (anxieta, deprese, poruchy chování) a tiková porucha.Nejčastější je porucha opozičního vzdoru (50-60%), okolo 50% tvoří úzkostná porucha avývojové poruchy učení, asi 20% dětí má depresivní poruchu a tiky (Paclt e al., 1996). Výskytkomorbidních onemocnění může zhoršovat prognózu pacienta.9

Příznaky ADHD způsobují problémy v řadě oblastí a snižují kvalitu života. V důsledkuADHD není dosahováno i při dobrém intelektu adekvátních školních výsledků, stupněvzdělání a následně pracovního uplatnění. ADHD je spojeno s poruchou sociální adaptace (ažv 50%), užíváním návykových látek (ve 20-30%) a delikventním chováním (v 60-75%)(Malá, 2002). Protože ADHD není jen onemocněním dětského věku, ale přetrvává až ve 2/3případů do dospělosti, je významným zdravotním problémem.1.1.4. LéčbaV léčbě se používají psychostimulancia, především methylfenidát, který zlepšuje příznakyADHD u 70-90% dětí. Methylfenidát se váže selektivně na dopaminový transportér azabraňuje zpětnému vychytávání dopaminu, ale má také určitou afinitu k transportéru pronoradrenalin. První úspěch s podáním stimulační látky zaznamenal již v roce 1937 Bradley,který podával dětem s ADHD benzedrin na zmírnění bolestí hlavy po pneumoencefalografii.Jako nečekaný efekt se projevilo zlepšení chování a školního výkonu (Bradley et al., 1941).Účinek psychostimulancií byl vysvětlován jejich působením na zvýšení bdělosti anáslednému zlepšení pozornosti a zmírnění neklidu. Podle současných názorů spíšestimulancia příznivě ovlivňují neurotransmiterovou poruchu v oblasti katecholaminů, upravujísníženou dopaminergní transmisi v prefrontální oblasti a kompenzatorní dopaminovouhyperfunkci ve striatu (Drtílková et al., 2007). Pravděpodobně snižují noradrenergní aktivitulocus coeruleus a mohou také touto cestou ovlivňovat funkci prefrontálního kortexu,zlepšovat pozornost, bdělost a kognitivní funkce.Dalším lékem je atomoxetin, který není klasické psychostimulans. Má účinek především nanoradrenergní systém (jako inhibitor presynatického noradrenalinového transportéru), alepravděpodobně zvyšuje také koncentraci dopaminu v prefrontálním kortexu (Bymaster et al.,2002). Podle některých studií se jeví úspěšné také použití modafinilu v léčbě ADHD(Biedermann et al., 2005, Kahbazi et al., 2009). Modafinil se používá na léčbu hypersomnie,zvyšuje centrální aktivitu sympatiku agonistickým působením na adrenergní alfa1- receptory,ale zřejmě stimuluje také dopaminergní přenos, protože má slabou afinitu pro DAT1. Nejednáse o centrální stimulans v pravém slova smyslu a mechanizmus jeho účinku není zcela jasný.10

1.1.5. Vztah mezi poruchami spánku a ADHDPoruchy spánku jako součást ADHDPoruchy spánku se u dětí s ADHD vyskytují tak často (u 50-60% dětí) (Corkum et al., 1998,Owens et al., 2000), že údaje o neklidném a přerušovaném spánku byly dříve součástídiagnostických kritérií (American Psychiatric Association, 1980), ale jako nespecifickéstížnosti byly pak z diagnostických kritérií vyřazeny. Nejčastější potíže jsou prodlouženéusínání, opakovaná noční probuzení, neklidný spánek, změny trvání spánku, obtížné ranníprobouzení, zvýšená denní spavost (Corkum et al., 1998, Cohen-Zion et al., 2004). Poruchyrytmu spánku a bdění v kojeneckém a batolecím věku mohou být prvním projevem ADHD (utěchto dětí byl později patrný 3x častější výskyt ADHD) (Thunstrom et al., 2002). Vyvstáváproto otázka, zda stejná funkční a strukturální abnormita je podkladem jak pro ADHD, tak proporuchy spánku (Dahl et al., 1991, O Brien et al., 2004a).ADHD je spojeno s abnormitou neurotransmiterů, které se účastní také na regulaci spánku abdění. Noradrenalin se spolu se serotoninem podílí na udržování bdělosti. Aktivita obousystémů klesá v NREM spánku na polovinu a během REM spánku téměř vymizí.Noradrenergní neurony v locus coeruleus a serotoninergní neurony v nucleus raphé (REM-offneurony) tak působí jako permisivní systém, který vypnutím své činnosti umožňuje nástupREM spánku. Pokles jejich aktivity je spojen s utlumením určitých mozkových struktur,zejména dorzolaterálního prefrontálního kortexu. Toto postupné vypínání noradrenalinemmodulovaného dorsolaterálního kortexu během spánku je spojeno se specifickou aktivacípředního cingula (přenášenou dopaminem), která je nízká během NREM spánku, ale výrazněse zvyšuje během REM spánku, kdy se blíží hodnotám v bdělosti. Oba systémy jsou v těsnéinterakci, přední cingulum se podílí na motivaci, vyhodnocování impulzů a dorsolaterálníkortex rozhoduje o jejich selekci. Dopaminergní okruhy mají velký význam zejména přiregulaci REM spánku a spoluúčastní se na řízení bdělosti a pozornosti (Cabral et al., 2006).Odchylky noradrenergní a dopaminergní transmise spolu s ovlivněním strukturdorzolaterálního prefrontálního kortexu a cingula tak vytvářejí možný společnýetiopatogenetický podklad i pro poruchy spánku.Výrazem společné abnormity může být také nedostatečná úroveň bdělosti (hypoarousal), kteráje podle některých autorů základní poruchou u ADHD (Weinberg et al., 1993). Adekvátníúroveň bdělosti je důležitá pro průběžné zpracování informací, učení, paměť, pro orientaci apozornost. Hypotéza vznikla na základě pozorování, že děti s ADHD selhávají hlavně11

při opakovaných úkolech, ale v jednotlivém krátce trvajícím úkolu mají dobré výsledky. Tutoteorii potvrzuje také úspěšná léčba ADHD stimulancii, která zvyšují hladinu katecholaminův CNS a navozují bdělost (Pliszka, 2005). Zvýšená motorická aktivita i časté střídání objektůpozornosti slouží u dětí jako stimulační mechanismus k překonávání ospalosti a udržováníbdělosti, která má v tomto věku zvláště nepostradatelný význam pro učení a paměť(Lecendreux et al., 2000). Farmakologické a magnetickorezonanční studie ukazují, že sníženíbdělosti je spojeno s abnormitami v prefrontálním kortexu, locus coeruleus a současnounoradrenergní a dopaminergní dysfunkcí (Rubia et al., 1999, Rowe et al., 2005) a může býttedy podloženo stejnými odchylkami jako ADHD.Poruchy spánku jako příčina ADHDPrimární poruchy spánku (insomnie, poruchy dýchání ve spánku, syndrom neklidných nohou,periodické pohyby končetinami ve spánku) spojené s nekvalitním nebo nedostatečně dlouhýmspánkem se v dětském věku projevují příznaky, které mohou napodobovat ADHD (Fallone etal., 2002, Van der Heijden et al., 2005a). Spánková deprivace a nekvalitní spánek ovlivňujízejména oblast prefrontálního kortexu; tedy stejnou oblast, jejíž hypofunkce je odpovědná zaprojevy ADHD. Vliv spánkové deprivace a přerušovaného spánku na exekutivní kognitivnífunkce, zvláště u mladších dětí, byl dokumentován řadou prací (Randazzo et al., 1998,Fallone et al., 2001, Sadeh et al., 2002). Nedostatek spánku vede k projevům hyperaktivity,nesoustředěnosti, ospalosti, poruchám paměti a učení, modulace impulzů (Dahl et al., 1996).Vyskytují se také změny nálady (zvýšená dráždivost, emoční labilita, úzkostnost),problematické chování (agresivita, porucha opozičního vzdoru) (Fallone et al., 2002).V souvislosti s léčbou spánkové poruchy bylo popsáno zlepšení nebo vymizení těchtopříznaků (Ali et al., 1996, Walters et al., 2000, Huang et al., 2007). Významný překryv mezipříznaky ADHD a poruch spánku vedl k hypotéze, že část dětí trpících primární poruchouspánku je mylně diagnostikovaná jako ADHD. Je také pravděpodobné, že současný výskytADHD a poruchy spánku může symptomy zhoršovat (Chervin et al., 2002a,b, O Brien et al.,2004a, Gruber et al., 2009, Huang et al., 2007). Podle některých autorů mohou mít poruchyspánku také podstatnou úlohu v patogenezi ADHD (Picchietti et al., 1998, 1999a,b, Chervinet al., 2001a, 2002, Huang et al., 2004).12

1. 2. Metody vyšetření spánku a jeho poruch1.2.1. Subjektivní hodnocení spánkuNejjednodušším způsobem vyšetření použitelným v širokém měřítku jsou dotazníky,sebeposuzovací škály a spánkové deníky. Poskytují základní informace o spánkovém režimu,výskytu poruch spánku a denních potížích. U dětí se poměrně často používá dotazník podleChervina (Chervin et al., 2000), jehož validita pro dotazy týkající se periodických pohybůkončetinami (PLMS, periodic limb movements in sleep), zvýšené denní spavosti a poruchdýchání ve spánku (SDB, sleep disordered breathing) byla ověřována. Spolehlivost dotazníkůve srovnání s objektivními metodami vyšetření je omezená. Základní údaje o rozloženíspánku a bdění poskytuje také spánkový deník, což je záznamník, ve kterém rodiče dítěte podobu 2 týdnů zaznamenávají dobu spánku a bdělosti dítěte.1.2.2. Aktigrafické vyšetřeníAktigrafie pomocí snímače ve formě náramkových hodinek zaznamenává pohybovou aktivitu(počet pohybů ve zvolených intervalech-např. 1 minuta) a umožňuje sledovat rozloženíspánku a bdění po dobu několika dní až týdnů. Snímač se nejčastěji připevňuje na zápěstínedominantní horní končetiny. Interpretace vychází ze zjednodušení, že ve spánku je na rozdílod bdělosti pohybů málo nebo nejsou žádné. Výsledkem vyšetření je grafické zobrazení počtupohybů ve zvolených intervalech v průběhu doby registrace. Aktigrafie tak umožňuje sledovatv relativně dlouhém období a v přirozených podmínkách spánkový režim. Informujepředevším o délce spánku a počtu probouzení. Má význam zejména při vyšetření nespavosti aporuch cirkadiánního rytmu, ale uplatňuje se také v diagnostice periodických pohybůkončetinami ve spánku. Její nevýhodou je, že nedokáže odlišit spánek od klidného bdění(Šonka et al., 2007).1.2.3. Noční polysomnografieMetodikaNejpřesnějším vyšetřením spánku je noční polysomnografie (PSG), při níž se vždy sledujíparametry nutné k rozlišení jednotlivých spánkových stadií tj. elektroencefalogram (EEG),elektromyogram (EMG) svalů brady, elektrookulogram (EOG), ale většinou takéelektrokardiogram, dechové parametry (dýchací pohyby hrudníku a břicha, proud vzduchu13

před nosem a ústy), saturace hemoglobinu kyslíkem a pohyby dolních končetin pomocí EMGsvalů bérce. Průběh spánku je zaznamenáván videokamerou schopnou registrace přiinfračerveném světle.Vyšetření se provádí ve spánkové laboratoři, což samozřejmě mění přirozený spánkový režima může zhoršovat kvalitu spánku během první noci („efekt první noci“), proto se provýzkumné účely doporučuje považovat první noc za adaptační a hodnotit až výsledky z druhénoci. Pravidla registrace a interpretace jsou standardizována (Rechtschaffen a Kales, 1968).Noční PSG umožňuje stanovit délku a kvalitu spánku, latenci usnutí, zastoupení jednotlivýchspánkových stadií, počet a délku probouzení, výskyt SDB, parasomnií, PLMS a jinýchabnormních pohybů během spánku. Spánková stadia se standardně hodnotí ve 30sekundových intervalech neboli epochách.Makrostruktura spánkuZákladní zjišťované hodnoty, které přestavují informace o tzv. makrostruktuře spánku, jsou:celková doba spánku (TST, total sleep time), doba na lůžku (TIB, time in bed), trváníjednotlivých stadií spánku (vyjádřené v časových jednotkách nebo jako procenta TIB), trváníbdělosti během noci (WASO, wake after sleep onset), latence usnutí (měřená od zhasnutí doprvní epochy skórované jako NREM 2 spánek), latence REM spánku (měřená od začátkuNREM 1 spánku do výskytu REM spánku), počet probuzení za hodinu (počet epochskórovaných jako bdělost za hodinu spánku). Jako probuzení se hodnotí projevy bdělostiv EEG trvající déle než 15 sekund následující po epoše jakéhokoliv stadia spánku. Grafickéuspořádání spánkových stadií (hypnogram) umožňuje hodnotit také cyklizaci spánku tj. početNREM-REM cyklů, které se během noci opakují po 90-110 minutách. Cyklické uspořádáníspánku je jedním z charakteristik makrostruktury spánku (Šonka et al., 2007).Mikrostruktura spánkuJe známo, že vyšetření makrostruktury spánku neposkytuje dostatečnou informaci o jehokvalitě. Projevy spánkové poruchy mohou být patrny až na úrovni tzv. mikrostruktury spánku,která se nejčastěji posuzuje podle počtu probouzecích reakcí. Probouzecí reakce (arousal) jedefinována výskytem bdělosti v EEG trvající déle než 3 sekundy a méně než 15 sekund,během REM spánku doprovázené svalovou aktivací. Podmínkou je, že alespoň 10 sekundpřed začátkem probouzecí reakce byl patrný spánek jakéhokoliv stadia. Vypočítává se početprobouzecích reakcí za hodinu spánku (arousal index), jehož hodnota se mění s věkem.Zvýšený počet probouzecích reakcí je průkazem přerušovaného spánku a koreluje s denními14

potížemi pacientů (Roehrs et al., 1989). Pravidla pro skórování probouzecích reakcí jsoudefinována Americkou asociací pro poruchy spánku (American Sleep Disorders Association,ASDA,1992).Další, komplexnější metodou pro hodnocení mikrostruktury spánku je stanovení cyklickýchalternujících vzorců (CAP). Jsou vyjádřením nestability spánku z hlediska možnostiprobuzení. Tato periodická EEG aktivita během NREM spánku je charakterizovanáopakovanými spontánními sekvencemi transientů (fáze A), které se liší od základního rytmuspánkového stadia svou frekvencí a amplitudou (amplituda musí být o 1/3 vyšší než amplitudazáznamu v předchozích 2 sekundách). Návrat k základní aktivitě se označuje jako fáze B.Každá fáze může mít trvání 2-60 sekund. Fáze A a B tvoří společně cyklus CAP. Jestliže jsouza sebou nejméně 2 cykly CAP, popisuje se sekvence CAP. Pokud v grafu nejsou známkyCAP déle než 60 sekund, označuje se tato část křivky jako non-CAP.Fáze A odráží různou úroveň probouzecích mechanizmů během NREM spánku. Podlezastoupení pomalé a rychlé aktivity (míry desynchronizace) se dělí na 3 podtypy, z nichžpodtyp A2 a A3 odpovídají probouzecím reakcím skórovaným podle ASDA. Podtyp A1,tvořený pomalými vlnami, je důležitý pro udržení spánku a představuje nejmenší oscilaciúrovně probouzení.CAP jsou výrazem schopnosti mozku přijímat a vyhodnocovat ve spánku informace aprojevem dynamické rovnováhy mezi zachováním stability spánku (podtyp A1) a schopnostíprobuzení při zevních nebo vnitřních podnětech (podtyp A2, A3). CAP tak umožňujíposuzovat stabilitu spánku i jeho fragmentaci. Pravidla pro jejich hodnocení byla vypracovánaskupinou odborníků vedených Terzannem (Terzanno et al., 2001).Poruchy dýchání ve spánkuDiagnostiku SDB umožňuje snímání proudu vzduchu před nosem a ústy pomocí termistorů asledování dýchacích pohybů hrudníku a břicha pomocí roztažitelných pásů se senzory. Kestanovení nejmírnější formy SDB, syndromu zvýšeného odporu v horních cestách dýchacích(UARS, upper airway resistance syndrome), se doporučuje měření nitrohrudního tlakujícnovou manometrií. Protože měřící sonda je zavedena do jícnu nosem, je toto vyšetřeníspojeno s určitým nepohodlím a možným narušením spánku pacienta. Alternativou jeregistrace nitronosních tlaků, které se měří v nosních průchodech kanylami. Tato metoda jecitlivá a informuje nepřímo také o nitrohrudním tlaku jako míře respiračního úsilí, proto je15

doporučena pro diagnostiku UARS jako metoda srovnatelná s jícnovou manometrií (Šonka etal., 2007).Porucha dýchání se hodnotí podle počtu apnoe za hodinu (AI, apnoe index), apnoe ahypopnoe za hodinu (AHI, apnoe/hypopnoe index) a počtu desaturací za hodinu spánku (ODI,oxygen desaturation index) (International Classification of Sleep Disorders, ICSD-2, 2005).Periodické pohyby končetinami ve spánkuK posouzení PLMS slouží povrchové EMG ze svalů bérce. Standardně se stanovuje početPLMS za hodinu spánku (PLMI, periodic limb movement index), přesnější formou hodnoceníje počet probouzecích reakcí související s PLMS za hodinu spánku (PLMAI, periodic limbmovement arousal index) (ICSD-2, 2005).1.2.4. Test mnohočetné latence usnutíDenní spavost se objektivně hodnotí pomocí testu mnohočetné latence usnutí (MSLT,multiple s

1.2.4. Test mnohočetné latence usnutí 16 POZNATKŮ 1.3.1. Kvalita a délka spánku 17 1.3.2. Zvýšená ospalost,nedostatečná úroveň bdělosti (hypoarousal) 18 1.3.3. Výskyt parasomnií, bruxismu a rytmických pohybů ve spánku 19 1.3.4. Primární poruchy spánku napodobující ADHD: poruchy dýchání ve spánku 20 1.3.5.