Transcription

3 MATERIAL UND METHODEN3.1 Das UntersuchungsmaterialAls Untersuchungsmaterial dienten die Herzen von 30 verstorbenen Patienten, deren Leichen imInstitut für Pathologie des Virchow-Klinikums der Charité, Berlin obduziert wurden. Das Alterder Patienten betrug zum Zeitpunkt ihres Todes zwischen 22 und 84 Jahren, wobei 20 derPatienten männlichen und 10 weiblichen Geschlechts waren. Laut Sektionsprotokollen starben 8der Patienten an Tumorerkrankungen, 5 an einer koronaren Herzkrankheit und weitere 5 an denFolgen einer Leberzirrhose. Ebenfalls 5 Patienten starben an einer akuten Blutung und weitere 3an einem chronischen Cor pulmonale. Von 4 der Patienten ist die Todesursache nicht bekannt.Zusätzlich zu den 5 Patienten, die an einer koronaren Herzkrankheit verstarben, waren lautSektionsprotokoll weitere 16 Patienten von einer KHK als Begleiterkrankung betroffen, sodassinsgesamt 21 der Patienten an dieser Erkrankung litten. Das Herzgewicht bei Entnahme lagzwischen 260g und 800g.Die aufgeführten Daten sind in Tabelle 1 zusammengefasst:Tabelle 1 Daten zum UntersuchungsmaterialAnzahl (Anteil in %)Herzen (n)30(100%)männlich (n)20(66,7%)weiblich (n)10(33,3%)Alter (Jahre)Mittelwert: 61,5 13,4 (22-84)Todesursachen (n)1. Tumorerkrankungen8(26,7%)2. KHK5(16,7%)3. Folgen der Leberzirrhose5(16,7%)4. Akute Blutung5(16,7%)5. Chronisches Cor pulmonale3(10%)6. Unbekannte Ursachen4(13,3%)KHK als Begleiterkrankung (n)16(53,3%)KHK insgesamt (n)21(70%)Herzgewicht (g)Median: 520 (260-800)11

3.2 Die CT-Untersuchung der Herzen3.2.1 Vorbereitung und DurchführungUm die Herzen für die Untersuchung vorzubereiten, wurde der Thorax der Leichen eröffnet unddie Herzen von ihren anatomischen Befestigungen gelöst und entnommen. Die Ventrikel undGefäße wurden unter fließendem Wasser von Blut und Gerinnseln gereinigt. Danach erfolgte diepathologischen Beurteilung der Herzen.Zur besseren Darstellung der Koronararterien in der computertomographischen Aufnahme wurdedie Untersuchung mit Kontrastmittel-Verstärkung durchgeführt. Als Kontrastmittel (KM) wurdeeine Mischung aus 25g Bariumsulfat, 100g Gelatine und einem Liter Wasser verwendet. DasWasser wurde auf eine Temperatur von ca. 40 C erhitzt, um die Gelatine in einen flüssigenZustand zu versetzen. Das Kontrastmittel wurde unter einem Druck von 140-160mmHg in dieHauptstämme der Koronararterien gespritzt, bis diese vollständig gefüllt waren und die Substanzaus den Ostien zurücklief. Im Anschluss erfolgte die Kühlung der Herzen auf Eis, bis dasGemisch aus Kontrastmittel und Gelatine innerhalb der Koronararterien erstarrt war. Auf dieseArt präpariert, konnten die Herzen computertomographisch untersucht werden.Die Untersuchung wurde mit einem 16-Zeilen-Mehrschicht-Spiralcomputertomographen (LightSpeed 16 pro), der Firma General Electric Medical Systems, Milwaukee, USA (GEMS), mitfolgendem Protokoll durchgeführt:Tabelle 2 es entspricht dem Protokoll zur Durchführung von computertomographischen Untersuchungender Koronararterien am lebenden Patienten.Um eine Autolyse des Gewebes zu verhindern, wurden die Herzen, nach Abschluss der CTUntersuchung, bis zur weiteren Aufarbeitung für die Histologie in einer Formalinlösungkonserviert.12

3.2.2 Elektronische Aufarbeitung der CT-DatenDie weitere Analyse der CT-Daten erfolgte an einer Workstation der Firma GEMS (AdvantageWorkstation 4,2) mit dem Programm „Volume Viewer“. Das Programm ermöglichte es die CTAufnahmen in unterschiedlichen Ebenen darzustellen sowie eine dreidimensionale Ansicht derHerzen zu erstellen. Die Bilder wurden in einer Matrix mit 512 x 512 Pixels rekonstruiert. DerVerlauf der, mit Kontrastmittel gefüllten, Koronararterien wurde in den axialen Schnittbildernmarkiert. Zur besseren Orientierung wurden die rekonstruierten Schnittbilder der sagittalen undkoronaren Ebenen sowie die dreidimensionale (3D-) Darstellung der Programmfunktion„Volume Rendering“ bei der Markierung zu Hilfe genommen. Abbildung 1a zeigt beispielhaftdie Markierung des Ramus interventricularis anterior (RIVA) in der 3D-Darstellung einesHerzens. Der Computer war dann in der Lage die markierten, in der Realität starkgeschlängelten, Gefäße virtuell zu strecken. Das proximale Ende der Arterie fand sich daraufhinam oberen und das distale Ende am unteren Bildrand wieder. Dies ist in Abbildung 1bbeispielhaft anhand des RIVA dargestellt.Im nächsten Schritt wurden orthogonal zur Längsachse der Arterien liegende Querschnittsbildererstellt, die für die weitere Analyse der atherosklerotischen Plaques verwendet wurden. ProMillimeter Gefäßlänge wurden jeweils circa drei Querschnittsbilder errechnet.Abb. 1aAbb. 1bproximalVerkalkungendistalAbbildung 1 Darstellungen von KoronararterienMarkierung des RIVA in der 3D-Darstellung (a); Virtuell gestreckter RIVA mit Verkalkungen (b)13

3.2.3 Die Koronararterien-SegmenteMithilfe der genauen örtlichen Bestimmung des Gefäßbeginns und der Lokalisierung vonGefäßabgängen konnten die Hauptkoronararterienäste Arteria coronaria dextra (RCA) undArteria coronaria sinistra (LCA), mit ihren zwei Unterteilungen Ramus circumflexus (RCX) undRamus interventricularis anerior (RIVA), gemäß der Klassifikation der American HeartAssociation (AHA) in fünfzehn Segmente eingeteilt werden. Hiernach entsprechen denSegmenten 1 bis 4 die rechte Koronararterie, dem Segment 5 der Hauptstamm der linkenKoronararterie, den Segmenten 6 bis 8 der RIVA sowie den Segmenten 11 und 13 der RCX (60).Die oben genannten 10 Segmente wurden für die weitere Untersuchung verwendet. DieEinteilung ist in Abbildung 2 beispielhaft anhand des RIVA dargestellt. Tabelle 3 fasst dieZuordnung der untersuchten Segmente zu den jeweiligen Abschnitten der Koronararterienzusammen:Tabelle 3 AHA-SegmenteinteilungSegmentAbbildung 2 AHA-Segmente am Beispiel RIVAAbschnitt der Koronararterie1proximal RCA2mid RCA3distal RCA4posterior descending5main LCA6proximal LCA7mid LCA8distal LCA11proximal RCX13distal RCXDie Segmente 9, 10, 12, 14 und 15 wurden in der Untersuchung nicht berücksichtigt, da es sichum Nebenäste handelt und die Untersuchung auf die Hauptkoronararterien beschränkt bleibensollte. Jedem Segment konnte ein bestimmter Gefäßabschnitt, begrenzt von zwei Punkten, diedurch ihren Abstand vom Gefäßbeginn in Millimeter definiert wurden, zugeordnet werden. Diesekonnten später mit den korrelierenden histologischen Präparaten der Koronararterien verglichenwerden (vgl. Kapitel 3.4.2).14

3.2.4 Auswahl der CT-Bilder für die weitere AnalyseAus jedem der oben beschriebenen zehn Koronararterien-Segmenten sollten jeweils zwei CTQuerschnittsbilder für die weitere Analyse bestimmt werden, wobei das Ziel war, jeweils ein CTQuerschnittsbild von einem Gefäßabschnitt mit einer verkalkten atherosklerotischen Plaque undeines von einem Gefäßabschnitt mit einer nicht-verkalkten Plaque zu verwenden. Die Bilderwurden im „Digital Imaging and Communication in Medicine“ Format (DICOM), mit .1,GEMS,nachvisuellenGesichtspunkten ausgewählt (61). Hierfür wurden die Schnittbilder in ihrem Verlauf vonproximal nach distal durchgesehen. Das mit Kontrastmittel gefüllte Lumen der Arterien dienteals Orientierungsmaß für den Verlauf und die Begrenzung der Gefäße im epikardialenFettgewebe. Verkalkte Läsionen erschienen als helle Verschattungen, während nicht-verkalkteLäsionen sich vom Kontrastmittel im Lumen als dunklere und vom umgebenden Fettgewebe alshellere Veränderungen absetzten, wie in Abbildung 3 zu erkennen ist.Um die weitere Analyse mithilfe der Dichteprofile optimal durchführen zu können, wurde beider Auswahl darauf geachtet, dass neben der atherosklerotischen Veränderung nach Möglichkeitauch das Lumen gut sichtbar war. Da nicht in jedem untersuchten Segment der 30 Herzen dieoben beschriebenen Veränderungen zu finden waren, konnten nicht immer zwei Bilder proSegment ausgewählt werden (vgl. Kapitel 4.1.1).Abb. 3a: Herz 43; Segment 8; Bild 515Abb. 3b: Herz 27; Segment 1; Bild 94MAbbildung 3 CT-QuerschnittsbilderKoronararterie mit (a) verkalkter und (b) nicht-verkalkter Plaque;Kalk (K); KM im Lumen (L); Plaque (P); KM im Lumen (L); Myokard (M)15

3.3 Die Dichteprofilanalyse3.3.1 Ermittlung der DichteprofilkurvenDie für die Profilanalyse ausgewählten CT-Querschnittsbilder der Koronararterien konnten nunmit dem Programm ImageJ (Version 1,33n; National Institutes of Health (NIH), USA), als 16-bitGraustufenbilder mit 512kB, in einer Matrix mit 512 x 512 Pixels, weiter analysiert werden.Jeder der Bildpunkte besaß einen bestimmten Grauwert, der mit einem bestimmten Dichtewert inHounsfield Einheiten (HU) korrelierte. Mit zunehmender Dichte des dargestellten Gewebes unddamit zunehmendem HU-Wert, nimmt auch die Helligkeit des Bildpunktes zu. Um dieDichteprofilanalyse durchführen zu können, wurde zunächst eine Gerade durch dasQuerschnittsbild der Koronararterie gelegt, anhand derer das Dichteprofil errechnet werdenkonnte. Die Gerade sollte dabei vorhandene atherosklerotische Veränderungen und dasGefäßlumen möglichst zentral durchlaufen. Jedem Punkt auf der Querschnitts-Gerade entsprachein Pixel des Bildes und somit ein bestimmter Grauwert, der von dem Programm ImageJ in einenDichtewert in HU umgerechnet wurde. Dadurch war es möglich eine Dichteprofilkurve zuerstellen, die den Verlauf der Dichtewerte in einem Diagramm darstellt. Auf der x-Achse wirdder Abstand der Punkte vom Beginn der Gerade in Millimeter angezeigt. Auf der y-Achsebefindet sich die Skala der Dichtewerte in Hounsfield Einheiten. Die Abbildung 4 stelltbeispielhaft die Profilkurve einer verkalkten Plaque dar.Abb. 4aHerz 43; Segment 8; Bild 515Dichte (HU)Abb. 4bALänge der Gerade (mm)Abbildung 4 CT-Querschnittsbild mit ProfilkurveCT-Querschnittsbild mit Gerade (a); Korrelierendes Dichteprofil (b);Beginn der Gerade(A); Verkalkung (K); Lumen (L)16

3.3.2 Auswertung der ProfilkurvenDie gewonnen Daten wurden, aus Gründen der besseren Auswertbarkeit, in das ProgrammMicrosoft Excel für Windows (Office 2000) übertragen und als Profilkurve dargestellt (vgl.Kapitel 3.3.1). Um repräsentative Dichtewerte für einzelne Gewebebestanteile zu erhalten,wurden die unterschiedlichen Kurvenabschnitte betrachtet. Ein besonderes Augenmerk fiel dabeiauf Plateaubereiche sowie Minima und Maxima der Profilkurve. Als Anfangs- und End- Punkteder Plateaus wurden visuell die Wendepunkte der Kurve bestimmt. Als repräsentativerDichtewert für das entsprechende Gewebe wurde der arithmetische Mittelwert aller im Bereichdes Plateaus liegenden Dichtwerte auf der Kurve errechnet. Abbildung 5 stellt dieseVorgehensweisesche-matisch dar. Der obereDichte (HU)Teil der Abbildung zeigteineProfilkurve.ImBildteilistunterenLänge der Gerade rie dargestellt.Der1. Plateau2. Plateau3. PlateauAbbildung 5 Profilkurve mit korrelierenden GewebebestandteilenLumen (L); verkalkte Plaque (K); Epikardiales Fettgewebe eFettgewebedar.DerdunkelgraueBereich entspricht demUmriss des Gefäßes. DasLumen der Arterie ist rot dargestellt. Der weiße Bereich symbolisiert eine verkalkteatherosklerotische Plaque. Die gestrichelte Linie, die durch den schematischen Gefäßquerschnittverläuft, entspricht der Querschnitts-Geraden anhand derer die Profilkurve erstellt wurde. DieBilder sind so platziert, dass der entsprechende Kurvenabschnitt jeweils genau oberhalb deszugehörigen Anteils des Gefäßquerschnitts dargestellt ist.Die Profilkurve zeigt drei Plateaubereiche. Der erste liegt zwischen den Punkten 0 und A undsein Mittelwert repräsentiert den Wert für das, die Gefäße umgebende, epikardiale Fettgewebe.Der zweite Plateaubereich, dessen Mittelwert der Dichte des Kontrastmittels im Gefäßlumenentspricht, liegt zwischen den Punkten B und C. Zwischen den Punkten D und E findet man, wiezwischen den Punkten 0 und A, nochmals einen Wert für das umliegende, epikardiale17

Fettgewebe. Im Bereich zwischen den Punkten A und B, der die Verkalkung der Gefäßwandrepräsentiert, zeigt die Profilkurve kein Plateau. In Fällen wie diesen, also bei spitz zulaufendenKurvenanteilen, wurde das Maximum der Kurve bestimmt und als Wert für den entsprechendenGewebsbestandteil interpretiert. Statt eines echten Plateaus zeigte der Kurvenverlauf häufiglediglich einen Knick. In diesen Fällen wurde versucht den Bereich zwischen den Wendepunktenvor und nach dem Knick für die Mittelwertbestimmung heranzuziehen.3.4 Histopathologischer Vergleich der CT-Ergebnisse3.4.1 Präparation der KoronararterienNach Abschluss der computertomographischen Untersuchung, wurden die rechte und die linkeKoronararterie an ihren Ostien abpräpariert. Der Ramus interventricularis anterior der LCAverblieb dabei an seinem Hauptstamm, während der Ramus circumflexus an seinem Abgang vonder LCA abgetrennt wurde, sodass insgesamt drei Gefäßpräparate für die histologischeAufarbeitung zur Verfügung standen. [1.] Die RCA, entsprechend den Segmenten 1 bis 4, [2.]der Hauptstamm der LCA mit RIVA, entsprechend den Segmenten 5 bis 8 und [3.] der RCX,entsprechend den Segmenten 11und 13. Die Arterien wurden in5mm lange Stücke zerschnitten undanvergrößerter 1.schwarzerParaffinblock mit denOrten derSchnittführung2 Schnitte bei 1mm imersten schwarzenParaffinblockAußenseite,wieinAbbildung 6 dargestellt, mit Farbemarkiert, um bei der mikroskopischen Untersuchung eine örtlicheZuordnung zu ermöglichen. DasproximalsteGefäßstückwurdeschwarz markiert. Für die folgendenAbbildung 6 Präparation für die HistologieihrerGefäßstückewurdenvonproximal nach distal die Farben rot,gelb, grün und blau verwendet. Diese Farbreihe wiederholte sich nach 5 Abschnitten,entsprechend 25mm. Die so entstandenen, 5mm langen Gefäßstücke wurden in siebartigePlastikkassetten eingelegt, mit Standardmethoden entkalkt und danach in einer aufsteigendenAlkoholreihe entwässert.18

Nach der Entwässerung erfolgte die Entfernung des Alkohols mit Xylol und die Einbettung derGefäßstücke in Paraffin. Die entstandenen Paraffinblöcke konnten nun am Mikrotomzugeschnitten werden, wobei in einem Abstand von einem Millimeter geschnitten wurde. ProMillimeter wurden jeweils zwei Schnitte hergestellt, sodass aus einem fünf mm dicken Blockzehn Schnitte resultierten. Die so erzeugten Schnitte wurden auf Objektträger aufgebracht.Jeweils einer der beiden Schnitte pro mm wurde mit einer Hematoxylin-Eosin Färbung (HE) undder andere mit einer Elastica-van-Gieson Färbung (EVG) angefärbt und mit einem Deckglasversehen.3.4.2 Zuordnung der histologischen Schnitte zu den entsprechenden CT-BildernUm die Zuordnung für alle Segmente durchführen zu können, wurde die Länge der einzelnenSegmente durch Abstandsmessung der Anfangs- und End-Punkte der Segmente vomGefäßostium bestimmt (vgl. Kapitel 3.2.3). Darüber hinaus wurde die Anzahl der CTQuerschnittsbilder pro Segment mit dem Programm „Volume Viewer“ ermittelt. Des weiterenwar die Kenntnis der Anzahl der Paraffinblöcke pro Segment nötig. Diese ließ sich mit derfolgenden Formel errechnen:Anzahl der ParaffinblöckeSegment Länge des Segments5mmDie Anzahl der CT-Querschnittsbilder pro Paraffinblock konnte mit der Formel bestimmtwerden:Anzahl der CT-BilderParaffinblock Anzahl der CT-Bilder/SegmentAnzahl der Paraffinblöcke/SegmentDa die Koronararterien direkt an ihren Ostien von der Aorta abpräpariert worden waren, stimmtedas jeweils erste CT-Querschnittsbild der Bildserie der jeweiligen Koronararterie mit dem erstenhistologischen Schnittpräparat des proximalsten, also ersten, schwarzen Paraffinblocks despassenden, präparierten Gefäßes überein.19

Die Zuordnung wird im Folgenden beispielhaft anhand der Segmente 1 und 2 erläutert:In Abbildung 7 sind die Segmente schematisch dargestellt. Die fünf mm langen Gefäßstücke,bzw. Paraffinblöcke, sind farbig markiert. Im oberen Bildteil sind die Orte der Schnittführungdurch Nummern gekennzeichnet. Im unteren Bildteil ist die Nummer des entsprechenden CTQuerschnittsbildes aufgeführt.Hat das Segment 1 zum Beispiel eine Länge von 5mm, so sind circa 15 CT-Querschnittsbilderfür dieses Segment vorhanden, da bei der Rekonstruktion der CT-Querschnittsbilder jeMillimeter Gefäßlänge circa 3 Bilder errechnet wurden. Bei einer Länge von 5mm ergibt sicheine Anzahl von einem Paraffinblock für das Segment. Die Anzahl der CT-Querschnittsbilderpro Segment entspricht im Beispiel 15 Bildern. Da das Segment 1 der proximalste Anteil derRCA ist, muss der passende histologische Schnitt im ersten, schwarzen, Paraffinblock der RCAzu finden sein. Findet sich zum Beispiel ein auffälliger CT-Befund in CT-Querschnittsbild 3 derBildserie der RCA, so entspricht dies einer Veränderung der Gefäßwand in einer Entfernung voneinem Millimeter vom Gefäßostium. Der passende histologische Schnitt ist in diesem Fall derSchnitt 1 aus dem ersten, schwarzen Paraffinblock der RCA.Abbildung 7 Zuordnung der histologischen SchnitteNimmt man für das Segment 2 eine Länge von 20mm und eine Anzahl von circa 60 CTQuerschnittsbildern an, so entspricht dem Segment 2 eine Anzahl von 4 Paraffinblöcken. Bei 60CT-Querschnittsbildern und 4 Paraffinblöcken errechnet sich eine Anzahl von 15 CTQuerschnittsbildern pro Paraffinblock. Eine Auffälligkeit in CT-Querschnittsbild 39 der Seriefindet sich hier in Schnitt 3 des ersten, gelben Paraffinblocks.Auf diese Weise war es möglich, mit den oben erläuterten Angaben, jedem CT-Querschnittsbildden passenden histologischen Schnitt zuzuordnen.20

3.4.3 Histopathologische Einteilung der PlaquesFür den Vergleich der CT-Befunde mit den histologischen Präparaten der Koronararterien wareine histopathologische Einteilung der atherosklerotischen Veränderungen vonnöten. DieEinteilung erfolgte anhand der aktuellen AHA-Klassifikation nach Stary und der daraufaufbauenden Klassifikation nach Virmani et al. (17, 18, 19). Die modifizierte Einteilung für dievorliegende Untersuchung wird im Folgenden beschrieben und ist in Tabelle 4 kurzzusammengefasst:1. Läsionen vom Typ „early lesion“ (Typ I II) nach Stary, bzw. „intimal thickening“ (IT) und„intimal xanthoma“ (IX) nach Virmani et al., wurden als intimale Proliferation, also als Vorstufeeiner atherosklerotischen Plaque, bewertet.2. Läsionen vom Typ „intermediate lesion“ (Typ III) nach Stary, bzw. „pathological intimalthickening“ nach Virmani et al., wurden als lipidreiche, nicht-verkalkte Plaques ohnenekrotischen Kern bewertet. Als lipidreiche, nicht-verkalkte Plaques mit nekrotischem Kernwurden die Typen „atheroma“ (Typ IV), „fibroatheroma“ (Typ V) und „complicated lesion“(Typ VI) nach Stary, bzw. die Typen „fibrous cap atheroma“ (FCA), „thin-cap fibroatheroma“(TCFA) und „complex lesion“ (CL) mit überwiegend lipidreichen Anteilen nach Virmani et al.bewertet.Läsionen vom Typ „fibrotic lesion“ (Typ VIII) nach Stary, bzw. vom Typ „complex lesion“(CL) mit überwiegend fibrösen Anteilen nach Virmani et al., wurden als faserreiche, nichtverkalkte Plaques ohne nekrotischen Kern bewertet.3. Als verkalkte Plaques wurden die Veränderungen „calcific lesion“ (Typ VII) nach Stary und„fibrocalcific plaque“ (FCP) nach Virmani et al. eingeschätzt.Tabelle 4 Histopathologische Einteilung der PlaquesModifizierte EinteilungAHA–Klassifikation nach StaryKlassifikation nach Virmani et al.1. Intimale ProliferationTyp I, IIIT; IXa) lipidreich ohnenekrotischen KernTyp IIIPITb) lipidreich mitnekrotischem KernTyp IV, V, VIFCA, TCFA,CL (überwiegend lipidreiche Anteile)c) faserreich ohnenekrotischen KernTyp VIIICL (überwiegend fibröse Anteile)Typ VIIFCP2. Nicht-verkalktePlaque3. Verkalkte Plaque21

3.4.4 Lichtmikroskopie der KoronararterienDie visuelle Beurteilung der histologischen Präparate der Koronararterien erfolgte an einemLichtmikroskop (Axiostar plus, Carl Zeiss AG, Deutschland). Das Mikroskop war mit dreiObjektiven mit den Maßstabszahlen 2.5x, 5x und 10x sowie einem Okular mit einer 10-fachenVergrößerung ausgestattet. Die daraus resultierenden Gesamtvergrößerungen betrugen 25x, 50xund 100x. Die lichtmikroskopischen Bilder wurden mit einer, über dem Strahlengang amMikroskop angebrachten, Kamera in elektronische Daten umgewandelt und mit dem Programm„easy measure“ (Version 1.3.1 Inteq Informationstechnik, Berlin) ausgewählt und gespeichert.In Abbildung 8 sind einige charakteristische Kriterien für einzelne Plaque-Typen dargestellt. AlsKriterien für die visuelle Einschätzung als lipidreiche, nicht-verkalkte Plaque mit nekrotischemKern galten einerseitsAbb. 8aAbb. 8bgroße Schaumzellareale.Die Schaumzellen erscheinenalsgroße,aufgetriebeneZellenmit hellem Zytoplasma(Abb. 8a). Des weiterenwurdenAbb. 8cPlaquesextrazellulärenAbb. 8dmitLipid-einlagerungen und intimaler Degeneration alslipidreichmitnekro-tischem Kern bewertet.Als typisches ZeicheneinerNekroseGefäßintimaAbbildung 8 Charakteristische histologische BefundeNicht-verkalkte Plaque mit Schaumzelleinlagerung in der Intima (a);Cholesterinkristall-Ablagerungen in nekrotischem Kern in der Intima(b); Faserreiche Plaque (c); Verkalkte Plaque ,diesichalsnadel-förmige, helle Stellen inder Gefäßwand darstellen (Abb. 8b). Die eigentlichen Kristalle werden im Verlauf derPräparation herausgewaschen. Die fibröse Plaque ist erkennbar durch parallel angeordneteFaserzüge ohne nekrotischen Kern oder Hinweise auf extrazelluläre Lipidpools oder22

Verkalkungen (Abb. 8c). Komplizierte Plaques wurden dann als faserreich bewertet, wenn sie,nach visueller Beurteilung, überwiegend aus Fasern und glatten Muskelzellen bestanden.Verkalkungen ließen sich gut an ihrer dunklen Farbe und der häufig einhergehenden Zerstörungder Gefäßwand erkennen. Durch die Herauslösung des Kalkes, im Zuge der entkalkendenMaßnahmen während der Präparation, ergab sich häufig eine unregelmäßige, zerrissene Strukturder verkalkten Läsionen (Abb. 8d).3.5 Die statistische arithmetischeMittelwertmitStandardabweichung und die Minima und Maxima der Einzelwerte angegeben. Fürnichtparametrisch verteilte Werte wurde jeweils der Median berechnet. Dazu gehören dasGewicht der Herzen, die ermittelten Dichtewerte der untersuchten Bestandteile und diegemessene Intimadicke in Gefäßabschnitten mit intimaler Proliferation. Bei den Dichtewertender untersuchten Bestandteile sind zusätzlich die obere und untere Quartile angegeben.Die Häufigkeitsverteilung der einzelnen Dichtewerte der unterschiedlichen Bestandteile wurdegraphisch als Boxplots dargestellt. Dabei stellt die untere Grenze des Kästchens die untereQuartile und die obere Grenze des Kästchens die obere Quartile der Werte dar. Das Maximumund das Minimum aller Werte, die noch innerhalb des 1,5fachen Interquartilen-Abstandes liegen,werden ober- und unterhalb der Kästchen als „whiskers“ dargestellt. Ausreißer werden gesondertmarkiert. Der Median ist als horizontale Linie im Inneren des Kästchens eingezeichnet.Um die Unterschiede der nichtparametrisch verteilten Dichtewerte aller untersuchtenGewebebestandteile hinsichtlich ihrer Signifikanz zu überprüfen, wurde als Test für Kunabhängige Stichproben ein Kruskal-Wallis-Test durchgeführt.Ob sich die nichtparametrisch verteilten Dichtewerte der lipidreichen, nicht-verkalkten Plaquesmit nekrotischem Kern und der faserreichen, nicht-verkalkten Plaques ohne nekrotischen Kernsignifikant voneinander unterscheiden, wurde mit einem Mann-Whitney-U-Test für zweiunabhängige Stichproben überprüft.Die Sensitivität und Spezifität der Untersuchungsmethode für die Erkennung der verkalkten undnicht-verkalkten Plaques wurde mit einer Vierfeldertafel ermittelt.Um die Güte der Methodik hinsichtlich ihrer Möglichkeiten die untersuchten Bestandteile zudifferenzieren zu überprüfen und definierte Dichtewerte als Grenzwerte für die Unterscheidungder untersuchten Bestandteile zu ermitteln, wurde eine „Receiver Operating Characteristics“(ROC-) Analyse durchgeführt (62).23

Die statistische Analyse der Untersuchungsergebnisse wurde mit den Programmen MicrosoftExcel für Windows (Office 2000) und SPSS für Windows (Version 12,0) (SPSS Inc, Chicago,Illinois, USA) durchgeführt.24

Workstation 4,2) mit dem Programm „Volume Viewer". Das Programm ermöglichte es die CT- . (DICOM), mit dem Bildverarbeitungsprogramm Centricity DICOM Viewer 2.1, GEMS, nach visuellen Gesichtspunkten ausgewählt (61). Hierfür wurden die Schnittbilder in ihrem Verlauf von proximal nach distal durchgesehen. Das mit Kontrastmittel gefüllte .