Transcription
Nursing managementforPediatric respiratory diseasesพว.ปราณี �าลสงขลานครินทร์18 พฤษภาคม 2561
�นหายใจแบ่งเป็น 2 ระดับ คือ1. การดูแลระดับปอด ��ลวระดับปอด คือHypoxemia และ Hypercapnia (Hypercarbia) �ปัจจัย 4ประการ เช่น Hypoventilation, diffusion defect, V/Q mismatch, shuntวิธีการดูแล:1.1 �ห้โล่ง1.2 � : aerosol therapy, lung expansion therapy เป็นต้น1.3 �เจน1.4 ��อกให้เป็นบวก �งในถุงลม ป้องกันถุงลมแฟบ เพิ่ม FRC ลด shunt
2. �นหายใจระดับเซลล์ เพื่อป้องกันภาวะ tissue hypoxiaโดยการ2.1 �นก๊าซระดับปอดดี2.2 �� �าให้ Hb �ซลล์ลดลง2.3 �ลี้ยงอวัยวะต่างๆ ได้เพียงพอ2.4 �องเซลล์ปกติ : รักษาภาวะ sepsis ขจัดสารพิษต่างๆ2.5 �องเซลล์ลง : (ไข้ ชัก สั่น ดิ้น เป็นต้น)
�ต่อภาวะ respiratory distress andRespiratory ��หญ่
��เทียบกับเด็ก1. Large tongue2. Smaller pharynx3. obligate nose breather until 6months4. Large epiglottis5. larynx is more anterior ay-abnormalitiessuperior6. Smaller airways resistance 7. Narrow subglottic region8. Large tonsil and adenoid OSAhttps://images.search.yahoo.com/search/images
9. smaller and Fewer alveoli10. Decreased cartilage in airways11. ��ไม่เต็มที่ เพิ่ม tidal volume ได้ไม่เต็มที่12. ��งการพัฒนา irregularrespiration, apnea ได้ง่าย13. Oxygen consumption มากกว่า เกิด hypoxemia ได้ง่ายoxygen consumption 6-8 ml/kg/min in a child vs. 3-4 ml/kg/minin adult
ontent.htm
ภาวะหายใจลาบาก (Respiratory distress)หมายถึง ภาวะที่ มีค วามผิ ดปกติ ของการหายใจ มีก ารใช้ ��ละเร็วกว่าปกติ กาย าย ��ที่สุด
Signs of Respiratory distress: Tachypnea: Tachycardia:Increased respiratory effort nasal flaring,sternal nothretraction, suprasternal notch retraction, intercostalretraction, subcostal retraction, , Head bobbing severe impending failure: Abnormal airway sound Stridor , wheezing, grunting: agitate , sweating
ภาวะหายใจล้มเหลว (Respiratory failure)หมายถึง ร่างกาย ทาให้เกิดภาวะ hypoxemia หรือ hypercapnia �มกัน โดยภ า ว ะ นี้ อ า จ เ กิ ด แ บ บ เ ฉี ย บ พ ลั น แ ล ะ แ บ บ เ รื้ อ รั ง
Clinical criteria of respiratory failure“RCA (2-R, 2-C, 1-A)”R espiratory rate เพิ่มขึ้น ช้า ลงมากR etraction (ใช้แรงในการหายใจ) เพิ่มขึ้นC olor (cyanosis) late signC onscious change drowsinessA ir entry ลดลง decrease breath soundsLaboratory criteria: PaO2 60 mmHg: PaCO2 50 mmHg: pH 7.3
Cause of respiratory distress and respiratory failure in children1. Airway Diseases (upper and lower airway obstruction)Croup, epiglottitis, asthma, bronchiolitis, foreign bodyaspiration etc.2. Lung Tissue Diseases pneumonia, ARDS, pulmonarycontusion, pulmonary edema etc.3. Non-respiratory causes CNS depression, musculoskeletaldisorders,thoracic disorders or injuries, shock etc.
�าสู่ภาวะ cardiac arrestRespiratory distressRespiratory failureCardiopulmonary failure/shockCardiopulmonary arrest
Nursing management for respiratory distress1. �อกซิเจน2. observe �ว3. Record V/S4. monitor O2 Sat5. �ี่สบายที่สุด ศีรษะสูง �้อง เพราะจะยิ่งเพิ่ม oxygenConsumption6. ให้ออกซิเจน �� (Hypoxemia)และระดับเซลล์ (Hypoxia)7. observe �ะหายใจล้มเหลว ��ือ8. �โล่ง �็น และใช้ pressure ที่เหมาะสม9. กรณีพ่นยา ��งพ่นยาทุกครั้ง
ออกซิเจนข้ อบ่ งชี้ในการให้ ออกซิเจน1. หายใจลาบาก มีเสียงดัง ปีกจมูกบาน อกบุ๋ม การหายใจเร็ว �ในการหายใจ หายใจแบบหิวอากาศ เป็นต้น2. Supportive treatment of tissue hypoxia3. มีภาวะ Hypoxemia4. ลด work of breathing5. �มเนื้อหัวใจ6. มีภาวะ pneumothorax
�จน แบ่งได้ เป็น 2 ระบบ คือ1.Low flow or variable performance oxygen delivery system ��้มข้นไม่คงที่ �หายใจของผู้ป่วย เช่นnasal cannula, partial rebreathing mask, simple mask, etc.2. high flow or fixed performance oxygen delivery system ��้มข้นคงที่ �ายใจ เช่น venturi mask,HHHFNC, air entrainment nebulizer ซึ่งต่อกับ oxygen box, collarmask etc.
6.5 Oxygen box or Hood or Hut tent เป็ �ช้ครอบVenturi mask ��บแคบ �าง �ซิเจนมีหลายขนาด เช่น ร้อยละ 24,28,31,35,40,60 �ยCLD
Heated Humidifier High flow nasal cannula :HHHFNC- �ซิเจนทาง nasal cannula ��นชื้น- ้า- �บบ ��อก (CPAP) ��- �นก๊าซดีขึ้น- ลด work of breathing- น- comfort
Indication- Acute respiratory tractinfection Bronchiolitis Pneumonia– Respiratory distress– ลด Post extubation failureContraindication-Respiratory acidosis withpH 7.25- Pneumothorax- �ตัน เช่น Choanalatresia- �่าตัดบริเวณศีรษะ , nasopharynx
HHHFNCการปรับ flowสูตร 1. เริ่มต้น 3MV ��ร 2 10Kg (2 L/kg/min) 10 kg (2 L/kg/min ใน 10 kg แรก) จากนั้น0.5 L/kg/min
�รต่อ HHHFNC- Oxygen blender แบบเก่า or set แบบประยุกต์ or draggerventilator- Oxygen gas source จาก O2 pipeline- Flow meter air & O2 กรณีไม่ใช้ blender- Heated humidifier & heated wire นตัวเป็นหยดน้า)- Nasal cannula �ูก (ขนาดครึ่งหนึ่ง)- สาย oxygen 2 สาย สาย oxygen ตัดสั้น 1 สาย- Y connector- Slip joint- �ทรวงอก No. 16 / สายยางเหลือง
https://med.mahidol.ac.th/nursing/ACNER/admin/file -nasal-cannula
� ้น ุ่นและชื้น �ของร่างกาย (37 บาบัดความชื้น1. ��ทางเดินหายใจ �ูมิของร่างกาย2. �อง mucocilliary elevator �ะดีขึ้น ��ายใจ
�� 2 ประเภท คือ1. Humidifier ไปในอากาศ 2. Nebulizer ��็นฝอยละอองเล็ก ๆ �Humidifier แบ่งเป็น1.Active humidifier มี 2 ชนิด �ห้อุ่นชื้น (unheated humidifier) เช่น bubble humidifier1.2 �ชื้น (heated humidifier) ��ูมิประมาณ 37 C ��ก �นบนไป
2. Passive humidifier หรือ heated humidifier exchanger : �� ข้าผ่านอุปกรณ์HMEs �ูกเทียม �ียได้
Bubble รูปแบบของไอน้า ierJet ��ูปแบบฝอยละออง)
Heated humidifier
��น Nasal cannula1. เลือกขนาด nasal cannula �้ามูก �โล่งเสมอ2. ระวังสายกดทับFiO2 0.24-0.443. ��ิดพลาสเตอร์ https://www.youtube.com/watch?v BD79VxUlsis4. ไม่ควรให้ flow มากกว่า 6 LPM �FiO25. Flow �ุจมูกแห้ง �ก้วหู ท้องอืด �้
��น : Nasal cannula5. Flow rate ที่แนะนา ในทารก (1 เดือน -1 ปี) 0.5-1 LPM ในเด็กเล็ก (1-5 ปี) 1-2 LPM ในเด็กโต (6-12 ปี) 1-4 LPM6. ใช้ bubble humidifier เท่านั้น7. ระดับน้าใน humidifier �าสุดเสมอ �วามชื้น8. เติมน้ากลั่นใน humidifier เท่านั้น ��มอ
��น: Simple mask1. �ยใจ อัตราการหายใจ O2 saturation2. �จากการกดของ mask3. ห้ามเปิด flow ต่ากว่า 5 LPM CO2 retention4. ไม่ควรเพิ่ม Flow มากกว่า 10 �เพิม่ FiO25. flow สูง �ืองเยือ่ บุตา ตาแห้งFiO2 0.35 – . �ามชื้นแบบ bubble humidifier เท่านั้น7. ไม่ควรใช้พ่นยา �าสู่ทางเดินหายใจ
��นPartial-rebreathing mask(FiO2 0.4-0.6)1. เปิด flow ไม่ต่ากว่า 6 LPM เพื่อให้ bag �่วงหายใจเข้า ออก และเพื่อป้องกัน CO2 retention2. หากขนาด mask ไม่เหมาะสม ครอบ maskไม่สนิท reservoir ไม่โป่ง ไม่ได้ FiO2 reathing mask3. มี Reservoir bag างของ mask4. �ื้นชนิด humidifier เท่านั้นCapnography
��นNon- rebreathing maskvalve1. �จากการกดของ mask2. หากขนาด mask ไม่เหมาะสม ครอบ mask ไม่สนิทmask รั่ว reservoir ไม่โป่ง ไม่ได้ FiO2 ตามที่ต้องการ3. เปิด flow ไม่ต่ากว่า 10 LPM เพื่อให้ Reservoir bagvalveโป่งตลอดเวลา �ป่วย �ในการเปิด one way ้า ออกFiO2 0.9Non- rebreathing mask5. �ื้นชนิด humidifier เท่านั้น
�ะวังขณะให้: Oxygen box1. �ใน box2. �จ (cold stress) ได้3. ระหว่างเปิด box ควรนา oxygen มาจ่อให้เด็ก4. การวัด Oxygen analyzer �และปากของเด็ก5. ห้ามเทน้าใน corrugated tube กลับเข้ากระบอก6. ขอบ box ��ก7. เด็กเล็กควรเปิด flow rate มากกว่า 7 LPM ป้องกัน CO2 retention8. ��่านั้นFiO2 0.3-0.7
��น : HHHFNC1. �ราการไหลของ flow rate � : ลมเข้าถึงชายปอด �หายใจ3. �ซิเจน : �ด เย็น คล้า4. monitor O2 saturation5. ดูแลให้ nasal cannula กระชับรูจมูกเสมอ5. Nose care & airway สะอาดไม่ให้ช่อง cannula ะท้องอืดตึง ใส่ OG ทุกครั้ง8. images
��น : HHHFNC9. �ข้าง ควรแปะ tegaderm or ��์ทับสายคล้อง �คายเคือง10. สารวจความอุ่นของ circuit ��ก 1-2 ชม.11. เมื่อพ่นยา ให้ถอด nasal cannula �ง12. �ูมิของ ��บที่เหมาะสม คือ 36 – 37องศาเซลเซียส หรือระดับ ��หน้ากาก13. �ะดับที่กาหนดเสมอ
Aerosol sol therapy มี 3 กลุ่ม คือ1. Nebulizer (ฝอยละอองของเหลว)2. Pressurized metered-dose inhaler(pMDI)3. Dry powder inhaler (DPI)
Nebulizer มี 3 ชนิด คือ1. jet nebulizer ��กๆ �กเป็นฝอยละออง ็กลง �ด้ แบ่งเป็นsmall volume nebulizer และ large volume nebulizer2. Ultrasonic nebulizer �็นตัวทาให้ transducer �น �ถี่สูง �็นฝอยละออง ขนาดเล็กกว่า 2 ไมครอน �ีเสมหะเหนียว และใช้ SVN ไม่ได้ผล
3. Vibrating mesh nebulizer �นไฟฟ้าไปกระตุ้น piezo element �ึ่งมีช่องเล็กๆ (aperture plate ) ��ด้
� Small volume nebulizer: SVN �ด็กที่กาลังหอบ เหนื่อย �ซิเจนไปพร้อมๆ �ยา ือ 4 ml �ยาพ่นคือ 0.9%NSS เท่านั้น ารให้ยาทาง SVN ประมาณ 2.5-3 ml เปิด Flow rate ประมาณ 6-8 LPM จะได้อนุภาคขนาด1-5 ไมครอน ��วนปลายได้
�อกมาจาก nebulizer �ป่วย ขณะพ่นยา วาง mask ให้แนบกับใบหน้า ปิดปาก จมูกพอดี �ะ nebulizer วางในแนวตั้ง Nebulization time ประมาณ 10-15 นาที SVN จะมี dead volume ประมาณ 1 ��้ยาเหลือค้างลดลง ��งทาให้ dead volume ลดลง
� Pressurized metered-dose inhaler without spacer �เสมอ หากกระบอกยาเย็น �ลงในแนวดิ่ง 4-5 ครั้ง ก่อนพ่นทุกครั้ง �า ��งาน �กทางปากจนสุด �� �มาณ 2 นิ้ว) �ยใจเข้าช้าๆ ประมาณ 3-5 วินาที นากระบอกพ่นยาออก แล้วปิดปาก กลั้นหายใจประมาณ 10 �ทาได้ �ระบอกยา ��ง �ังพ่นยา steroid
� pMDI with spacer spacer �้างในปาก �่มเป็น 20% spacer ��ออกมาจาก pMDI �ให้แขวนลอยอยู่ใน spacer �าปอดได้ดขี ึ้น �เสมอ หากกระบอกยาเย็น �ลงในแนวดิ่ง 4-5 ครั้ง ก่อนพ่นทุกครั้ง �า และต่อเข้ากับ spacer ต่อ spacer กับ mouth piece ในเด็กโต หรือต่อกับ mask ในเด็กเล็ก ในการกดยาผ่าน spacer แต่ละครั้ง �มาณ 3-4 ครั้ง ในเด็กเล็ก 510 ครั้ง �� � ให้หายใจทางปาก
� pMDI with spacer นา spacer ออกจากเด็ก �รพ่นยาครั้งทีห่ �งผ่าน spacer ห่างกัน 15 sec. �องการใช้ยาเสมอ ��าครบแล้ว หากใช้เกิน ��ม่มีตัวยาเลย �ได้ spacer �รมีความจุมากกว่า 100 ml ความยาว 10-13 cm. �วไปมีความจุ 140 -750 ml และมี one way valve ��าน �ังพ่นยา steroid
Dry powder inhaler (DPI) �� (inspiratory flow ) ( 30 �าดน้อยกว่า 5 ไมครอน �กที่อายุน้อยกว่า 6 ปี ��อย �กยาก่อนพ่น ไม่จาเป็นต้องใช้ spacer �ังพ่นยา steroidหลักการ �ปากให้สุด อม หายใจเข้า แรง เร็ว กลั้น 5-10 วินาที �ระบอกยา
�อุปกรณ์ aerosol therapy �ปกรณ์พ่นยาและ interfaceSmall volume nebulizer with maskSmall volume nebulizer with mouthpiecepMDI with spacer with maskpMDI with spacer with mouthpieceDPIpMDIอายุ 3 ปี 3 ปี 4 ปี 4 ปี 6 ปี 6 ปี
Nursing management for respiratory failure �ห้การช่วยเหลือ �ปฏิบัติดังนี้ คือ �ห้โล่งโดยทา head tilt – chin lift ให้ออกซิเจน : Bag mask ventilation with 100% oxygen ��, O2 Sat drop, V/S unstable �และโพรงจมูก record V/S ��ายใจไว้ข้างเตียง
Intubation : Indications1. Failure to Oxygen2. Failure to remove CO23. Increased WOB4. Cardiovascular failure5. Neuromuscular weakness6. CNS failurePitfall for �า sniffing positionขนาด face mask ไม่เหมาะสมไม่ได้ pre- oxygenationHyperventilation ขณะ Ambubag ลมเข้าท้อง5. Blined suctioning6. �ิธี
�่วยหายใจ1. Prepare2. Pre oxygenation3. Pretreatment vagolytic drug : �างเดินหายใจ เช่น atropine sedative drug : ยานอนหลับ ลดความเจ็บปวด เช่น fentanyl,dormicum,ketamine Induction medication : ให้ยานาสลบ ��ยนขณะใส่ท่อ เช่น etomidate, propofol4. Paralysis : rocuronium, succinylchloline5. Pass Tube : �้องการ6. Position : ตรวจสอบตาแหน่ง โดยการฟัง เอกซเรย์ monitor ยึด7. Procedure record : � ยา �างใส่ท่อ �ช่วยหายใจ ความลึก
�่อช่วยหายใจ
Laryngoscope blade และ Handle
สาย suctionEndotracheal tube 3 sizeOral airwaySyringe disposableถุงมือ sterilestethoscopestylet
Sedative drug60-90sec60 secMuscle relaxant45-60 sec15-45 sec10-15 secInduction medicationvagolytic drug
Self inflating bag 30 kg10-30 kg 10kgสายออกซิเจนMask
Monitor
Ventilator
Pediatric Endotracheal Tube SizeDepthSuction sizeUncuffed ETT Age/4 412 Age/2or3 x Tube size2 x ขนาดของสายNewborn No. 3 or 3.5Cuffed ETT Age/4 3.5Classically 8 years.432
Sniffing positionจาก Pediatric tric-intubation/
5/e1345
http://keywordsuggest.org/gallery/604974.html
��่วยหายใจ1. ��วยหายใจ2. �วยหายใจ โดย- จัด sniffing position- ช่วย bag mask ventilation กรณีช่วยแบบ 2 คน- เตรียม ETT lubricate stylet พร้อมดัด ETT- เตรียม Handle with laryngoscope ที่เหมาะสม ��ย์- �ย เสมหะ �ย์ต้องการ- ส่ง ETT ให้แพทย์ และรีบดึง stylet ออกเมื่อ ETT ผ่านสายเสียง- �งของ ETT ก่อน strape3. เฝ้าระวัง โดยติด monitor ตั้งแต่ก่อนใส่ �ใส่ และหลังจากใส่ ETT แล้วอย่างน้อย 10 -15 ��ส่ ETT เช่น O2 Sat เริ่มตก , EKG change (PVC, bradycardia) �ที
รู้ได้อย่างไรว่า ETT อยู่ใน trachea เห็น ETT ผ่านสายเสียง ( vocal cord) ชัดเจนฟังด้วย stethoscopeEqual chest risingColorimetric PetCO2 detector **standard of care**Chest X-Ray
Oral airway �นหายใจ �กลงไป วางอยู่ที่ ��ป ลาคอ ป r.com/cda/content/document/cda download.
Deterioration after IntubationDisplacement tubeObstruction tubePneumothoraxEquipment failure
CALMS Criteria for ExtubationC: NS รู้สึกตัวดี มี gag reflexA: irway : ung ไม่มีหอบเหนื่อย CXR ปกติM: uscle มีแรงในการหายใจ NIF -20 cmH2OS: ecretion ไม่มาก ไอออกได้เอง
�ให้ปอดขยายตัว ( lung expansion อยในเด็ก เกิดจาก เสมหะเหนียว ดขวางภายในหลอดลม surfactant ไม่เพียงพอ ถุงลมโดนกดเบียด และ ��ัด1. �หายใจ เช่น การหายใจแบบ purge lips breathing ยใจออก ) : �น้า เป่ากระดาษ เป่าลูกปิงปอง2. Sustained maximun inspiration (SMI) therapy : สูดหายใจเข้าช้าๆ ลึกๆ แล้วค้างไว้ ประมาณ 3-5 sec แบ่งเป็น2.1 Volume oriented device �ู้ป่วยเป็น volume หน่วยเป็น ml2.2 Flow oriented device : Cliniflo, triflo �ู้ป่วยเป็น flowหน่วยเป็น ml/sec
Volume oriented �ก แล้วดูดค้างไว้ 3-5 sec ทา 10 ครั้ง/ชม.Volume flow x timeMinimal 100ml/secMaximal 600 ml/seccliniflo
3. Intermittent positive pressure breathing (IPPB) therapy ��ิ่ม alveolar pressure ในช่วงหายใจเข้า ��ง่าย เช่น BiPAP4. CPAP therapy �ทั้งการหายใจเข้า- ออก ��ยใจออกปกติ (FRC) �้น5. EzPAP therapy �จะดีขึ้น ช่วยลด WOBflow ที่เพิ่มขึ้นใน EzPAP าและออก �้น6. PEP therapy �กในช่วงหายใจออก ��สมหะ �ายใจไม่เหนื่อย �น มีแรงหายใจ
EzPAP (Positive airway pressure system)Pressure portinterfaceInput flow 5-15 LPMAmbient air inletEzPAPEzPAPinterface“Coanda effect”input flowhttps://www.youtube.com/watch?v R4fpb6a4AdInebulizerNB flow 6-8 LPM
วิธีการใช้ EzPAP1. ต่อ EzPAP เข้ากับ interface เช่น mask or mouthpiece2. �ากับ gas inlet เพื่อจ่าย input flow3. ต่อ pressure gauge เข้ากับ pressure port �นบวก4. �ในท่า semi or upright position5. ครอบ mask ให้สนิทกับใบหน้า หรืออม mouthpiece ให้สนิท6. ค่อยๆ ปรับเพิ่ม ลด input flow ��จออก (expiratorypressure) ที่เหมาะสม (5-8 cmH2O)7. เมื่อได้ค่า input flow ที่เหมาะสมให้นา pressure gauge ออก ปิดจุกที่ pressure port ให้สนิท8. �ะมาณ 2-3 นาทีแล้วหยุดพัก ทาซ้าทุก 1-2 ชม. เวลาตื่น9. �ยละออง �ะหว่าง interfaceและ EzPAP �จนเข้ากับ gas inlet ที่กระเปาะพ่น
interfacePressure portnebulizerPEP One way valveSlip jointNB flow 6-8 LPMPEP therapy
วิธีใช้ PEP mask �่งนั่งต่อ mask or mouthpiece เข้ากับ PEPครอบ mask าณ 10-20 ครั้งต่อนาที แล้วหยุดพัก ทาซ้าทุก �่อ pressure gauge ��กไอ �าต่อระหว่าง mask และ ��อร้องไห้ ��ยใจออกให้สูงขึ้น
�ามของการใช้ EzPAP และ PEPtherapyindicationcontraindication-Atelectasis ที่ใช้ incentivespirometer แล้วไม่ได้ผล- bronchial drainage- Respiratory failure-IICP-Pneumothorax-TB-Congenital lung cyst-Hemodynamic instability-Sinusitis-Pulmonary hemorrhage-Hemoptysis-Epistaxis
Thank you
2. Nebulizer :การท าให้น้ �เล็ก ๆ แขวนลอยไปกับอา
