mopdf.com

RPC IUAS version finale 7 mai 20156En l’absence de dispositif endo-urinaire et de manœuvre récente sur les voiesurinaires, les signes et symptômes rencontrés dans les IUAS sont identiques à ceuxrencontrés dans les infections urinaires communautaires.En présence d’un dispositif endo-urinaire (sonde vésicale, sonde endo-urétéraleou tout autre matériel présent dans les voies urinaires), les signes locauxhabituellement rencontrés dans les infections urinaires sont absents, en particulier dufait de la décompression et du drainage permanent des urines. En présence d’unesonde endo-urétérale, l’urgenturie n’est pas un signe d’infection. Une étudeprospective menée chez 1497 patients sondés, a montré que plus de 90% despatients avec une bactériurie ou une candidurie 103 UFC/ml étaientasymptomatiques.11 Des signes locaux comme une miction douloureuse, unepollakiurie ou une douleur sus-pubienne peuvent apparaître après ablation de lasonde dans environ un quart des cas.12,13 Un changement d’odeur ou d’aspect desurines ne sont pas des signes spécifiques d’infection urinaire. En revanche,l’apparition récente d’une hyperthermie ( 38 C), de frissons, d’une hypothermie ( 36 C) ou d’une hypotension non expliquées par une autre cause évidente imposentla réalisation d’un ECBU à la recherche d’une bactériurie.Une douleur lombaire, une modification de l’état cognitif ou une aggravation de ladépendance fonctionnelle, un malaise général ou une léthargie sans autre causeidentifiée doivent également faire évoquer une infection urinaire.13 Dans cessituations, en présence d’une bactériurie significative et en l’absence de résolutionspontanée des symptômes, un traitement spécifique est indiqué.R.1. Il est fortement recommandé d'évoquer une IUAS chez les patientsporteurs d’un dispositif endo-urinaire si et seulement s'ils présentent unefièvre, une hypothermie ( 36 ), une hypotension, une altération de l’étatmental, un malaise général ou une léthargie sans autre cause identifiée (A-III).R.2. Il est fortement recommandé d’évoquer une IUAS en cas de persistance designes locaux comme une miction douloureuse, une pollakiurie ou une douleursus-pubienne après ablation du dispositif (A-III).Cas particuliersDans les établissements de long séjour, des critères diagnostiques cliniques chezles patients non sondés ont été proposés en 1991. Une infection urinaire estidentifiée par l’association d’au moins 3 critères parmi les suivants: (i) fièvre, (ii)apparition ou aggravation d’une impériosité mictionnelle, de mictions fréquenteset/ou de brûlures à la miction, (iii) apparition d’une douleur ou d’une tension suspubienne (iv) un changement de l’aspect des urines et (v) une aggravation destroubles cognitifs ou de la dépendance fonctionnelle.14 Une conférence deconsensus a proposé en 2001 de retenir comme critères cliniques chez les résidentsen long séjour une miction douloureuse isolée ou l’apparition d’une fièvre ( 37,9 Cou augmentation de température de 1,5 C) plus ou moins un des critères suivants:6

RPC IUAS version finale 7 mai 20157apparition ou aggravation d’une impériosité mictionnelle, de mictions fréquentes,d’une douleur sus-pubienne, d’une hématurie macroscopique, d’une douleur del’angle costo-vertébral ou d’une incontinence urinaire.15 Ces critères cliniques ontcependant une faible sensibilité (19% à 30%), une spécificité de 80 à 90% et desvaleurs prédictive positive et négative comprises entre 50 et 60% de la présenced’une bactériurie significative associée à une leucocyturie à l’ECBU.16 Chez despatients non sondés, résidents en établissement de santé et âgés de plus de 65 ans,une miction douloureuse, un changement d’aspect des urines et une modification del’état cognitif étaient associés de façon significative à la présence d’une bactériurie etd’une leucocyturie.17 Récemment, les critères de McGeer adaptés aux hôpitaux delong séjour ont été légèrement modifiés et le diagnostic d’infection urinaire reposesur l’association d’au moins un critère clinique de localisation et d’un critèrebactériologique.18 Ces critères ont été établis pour la surveillance épidémiologique,leur utilité dans la décision thérapeutique n’est pas établie.Le diagnostic d’IUAS dans les services de long séjour repose sur l’association d’aumoins un critère clinique de localisation et d’un critère bactériologique. En l’absencede critère clinique de localisation, l’isolement de micro-organismes identiques dansles urines et les hémocultures signe l’IUAS. Ces critères ont été établis pour lasurveillance épidémiologique, leur utilité dans la décision thérapeutique n’est pasétablie.Chez les patients âgés, la difficulté diagnostique réside d’une part dans la forteprévalence de la colonisation urinaire allant de 20 à 50 % selon le niveau dedépendance fonctionnelle, le sexe et les pathologies associées et d’autre part dansle caractère souvent torpide, fruste ou aspécifique des symptômes d’infectionurinaire.19 En 2013 il n’existe pas de définition claire de l’infection urinaire chez lesujet très âgé, dépendant ou polymorbide. La symptomatologie typique peut êtreprésente mais elle peut aussi se traduire par une apparition ou une aggravation detroubles cognitifs (confusion essentiellement) ou de la dépendance, l’apparition et/oul’aggravation d’une incontinence urinaire, le tout sans autre cause retrouvée.17,20Chez des patients âgés en long séjour, la présence d’une fièvre 38 C et d’unebactériurie 105 ufc/mL n’est associée que chez 10% des patients à une infection del’appareil urinaire, les autres sujets ayant une infection d’un autre organe associée àune simple colonisation de l’appareil urinaire.21 Une étude menée dans unétablissement de long séjour chez des patients âgés de plus de 65 ans non sondéset comprenant 81% de femmes montrait qu’une miction douloureuse, un changementd’aspect de l’urine (hématurie, changement de couleur) et une altération du statutmental, seuls ou associés, étaient les symptômes les plus fortement prédictifs d’uneinfection urinaire. La négativité de la bandelette urinaire présentait une excellentevaleur prédictive négative.17 Cependant une étude française récente montre que ladifficulté diagnostique réside dans la prise en compte à la fois de la symptomatologieaiguë, de la symptomatologie aspécifique et de l’absence d’autre diagnostic associé;en effet dans cette étude près de 27 % des bactériuries étaient associées à uneinfection non urinaire (notamment pulmonaire).22Dans cette population, la principale difficulté est le diagnostic par excès en raison dela grande fréquence des colonisations bactériennes et de la contamination fréquentedes prélèvements.7

RPC IUAS version finale 7 mai 20158R.3. Il est fortement recommandé d’évoquer une IUAS chez le sujet âgé devantl’apparition d’une aggravation des troubles cognitifs ou de la dépendance,l’apparition et/ou l’aggravation d’une incontinence urinaire, associés ou non àdes signes fonctionnels mictionnels ou à une fièvre (A-II).R.4. Il est fortement recommandé d’éliminer d’autres sites d’infection devantdes signes évocateurs d’IUAS même en présence d’une bactériurie chez lesujet âgé (A-III).Les patients présentant une vessie neurologique, notamment les traumatisésmédullaires, n’ont pas de sensation pelvienne et l’absence de symptômes locauxn’est pas interprétable. L’existence de signes et symptômes allégués par cespatients n’a aucune valeur prédictive de l’existence d’une infection urinaire.23 Lessignes les plus prédictifs d’infection urinaire chez ces patients sont une modificationde l’aspect et de l’odeur des urines. La présence d’une fièvre est rare, maisspécifique.24 D’autres signes comme une hyper-réflexie autonome ou uneaugmentation de la spasticité ont également été également associés avec uneinfection urinaire.13Chez les patients ayant une vessie neurologique, une fièvre et/ou une augmentationde la spasticité et/ou la modification de l’aspect des urines sont évocateursd’infection urinaire.R.5. Il est recommandé d’évoquer une IUAS chez le patient neurologiqueprésentant une fièvre et/ou une augmentation de la spasticité et/ou unemodification de l’aspect des urines sans autre cause identifiée (B-III).Sous-question 2 : quels sont les critères microbiologiques ?Devant une suspicion d’IUAS, l’ECBU est l’analyse microbiologique de choix qui vaobjectiver la présence d’une bactériurie et d’une leucocyturie, confirmer l’origineurinaire de signes et symptômes évocateurs. Il entre dans la définition des IUAS.25Les seuils de bactériurie considérés comme significatifs à l’ECBU varient avec lemode de prélèvement et la présence ou non d’un dispositif endo-urinaire. Desconditions optimales de prélèvement, de conservation de transport des urines et lesdélais avant examen doivent être strictement respectés afin de limiter lacontamination et éviter la multiplication bactérienne dans l’échantillon d’urineprélevé.26,27 Les seuils de bactériurie et de candidurie fixés dans les définitions desIUAS sont habituellement fixés pour un prélèvement des urines effectué en milieu dejet chez le patient non sondé ou par ponction directe de l’opercule de la sondeurinaire chez les patients sondés.28R.6. Il est fortement recommandé de prélever l’urine en milieu de jet chez lemalade non sondé afin de réaliser un examen microbiologique (A-II).R.7. Il est fortement recommandé de prélever l’urine par ponction directe aprèsdésinfection de l’opercule des sondes chez le malade sondé afin de réaliser unexamen microbiologique (A-II).8

RPC IUAS version finale 7 mai 20159R.8. Il est fortement recommandé de respecter strictement les conditionsoptimales de prélèvement, de conservation de transport des urines et lesdélais avant examen afin de limiter la contamination et éviter la multiplicationbactérienne dans l’échantillon d’urine prélevé (A-I).Chez un patient sans dispositif endo-urinaire qui présente des signes etsymptômes évocateurs d’infection urinaire, les critères microbiologiquesd’interprétation de l’ECBU avec un prélèvement de l’urine en milieu de jet sontsuperposables à ceux définis dans les infections urinaires communautaires oùEscherichia coli, suivi d’autres entérobactéries est l’espèce la plus fréquente.2 Laprésence d’une leucocyturie significative à un seuil 104 leucocytes/mL est biencorrélée avec la présence d’une infection urinaire et avec une bactériuriesymptomatique à un seuil 104 ufc/mL chez l’homme et la femme.29 Une leucocyturie 104 leucocytes/mL associée à une bactériurie significative chez un patientsymptomatique peut correspondre à une infection urinaire débutante et chez lespatients immunodéprimés, en particulier les patients neutropéniques. L’absence deleucocyturie a une bonne valeur prédictive de l’absence d’infection urinaire (80-90%)dans la grande majorité des populations de patients non sondés. La présence d’uneleucocyturie significative associée à l’absence de cellules épithéliales (qui signe unecontamination au moment du prélèvement) à l’examen direct des urines doit faireconsidérer comme significative une bactériurie impliquant une ou deux espèceshabituellement uropathogènes, et en particulier E. coli ou les autres entérobactéries,à partir d’un seuil de 103 ufc/mL.26R.9. En l’absence de dispositif endo-urinaire, il est fortement recommandéd’utiliser les mêmes critères de significativité pour les IUAS que pour lesInfections communautaires (A-III) :- Leucocyturie 104 leucocytes/mlet- Bactériurie : 103 ufc/ml chez l’homme et pour Escherichia coli dans lesdeux sexes, 104 ufc/ml chez la femme pour les autres pathogènes qu’E. coliChez les patients porteurs d’une sonde vésicale, la leucocyturie n’est pasprédictive de la présence ou non d’une infection urinaire et n’entre pas dans lescritères définissant l’infection urinaire sur sonde.11,25,28,29 Un seuil de bactériurie 105ufc/mL dans une urine prélevée sur l’opercule de la sonde est bien corrélé avec unesymptomatologie cliniquement évocatrice d’infection urinaire sur sonde. Cependant,dans certains cas et en présence d’un contexte clinique évocateur, une bactériurieou une candidurie à 103 ou 104 ufc/mL peut correspondre à une infection débutanteou décapitée par une antibiothérapie.30 En effet, chez un patient porteur d’une sondevésicale, les bactériuries ou candiduries de l’ordre de 102 à 104 ufc/mL vont presquetoujours atteindre et dépasser le seuil de 105 ufc/mL en un à trois jours en l’absencede traitement. La grande majorité des bactériuries chez les patients sondés sontasymptomatiques (90% des cas) et ne nécessitent pas de traitement.13 Une étuderécente portant sur des infections urinaires acquises en milieu hospitalier montrequ’une bactériurie 105 ufc/mL a 73 fois plus de chances d’être associée à uneinfection urinaire accompagnée de signes cliniques qu’une bactériurie inférieure à ceseuil.31 Un seuil de bactériurie, à 103 ufc/mL, a cependant été retenu par l’InfectiousDiseases Society of America (IDSA) chez les patients porteurs d’une sonde vésicale9

RPC IUAS version finale 7 mai 201510et qui présentent des signes et symptômes évocateurs d’infection du tractusurinaire.13 Devant des symptômes évocateurs d’infection urinaire, une bactériurieentre 103 et 105 ufc/mL peut être contrôlée sur un nouveau prélèvement, mais danstous les cas, la présence de signes et symptômes cliniques évocateurs d’infection dutractus urinaire doivent prédominer sur les seuils de bactériurie pour la décisionthérapeutique.Pour les patients porteurs d’un autre type de dispositif endo-urinaire, il n’y a pas dedonnées suffisantes pour individualiser des seuils de bactériurie spécifiques. Enl’attente de données, il peut être proposé d’assimiler ces patients porteurs d’un autredispositif endo-urinaire à ceux porteurs d’une sonde vésicale.Chez un patient porteur d’un dispositif endo-urinaire et présentant des signesévocateurs d’infection urinaire, une bactériurie 105 ufc/mL avec une ou deuxespèces bactériennes à l’ECBU sur des urines prélevées sur l’opercule de la sondevésicale permettent de confirmer une infection urinaire sur sonde. Une bactériurieentre 103 et 105 ufc/mL peut être contrôlée sur un nouveau prélèvement mais danstous les cas, la clinique prime sur les seuils de bactériurie pour la décisionthérapeutique.R.10. Il est fortement recommandé de ne pas tenir compte de la leucocyturie etd’utiliser le seuil de 105 ufc/ml pour la bactériurie pour le diagnostic d’IUAS enprésence d’un dispositif endo-urinaire (A-III).Des cas particuliers sont à prendre en compte dans l’interprétation de l’ECBU:– Chez les patients neutropéniques, une leucocyturie absente ou inférieure auseuil de 104 leucocytes/mL est habituelle et n’est pas prédictive de l’absenced’infection urinaire.– En cas de prélèvements d’urine directement dans la vessie ou le bassinet parponction sus-pubienne, sondage aller-retour, cystoscopie, urétérostomie oupyélostomie, toute bactériurie doit être considérée comme significative auseuil de détection des méthodes microbiologiques qui va dépendre du volumedes urines ensemencées et se situe généralement aux environs de 102ufc/mL.26– Chez les patients porteurs de dérivations urétéro-iléales selon Bricker ou denéo-vessies, la présence d’une leucocyturie n’a aucune valeur prédictive et lesbactériuries sont en règle polymicrobiennes. Ici encore, c’est la présence d’unétat septique sans autre cause qui emporte la décision de traitement.Sous-question 3 : Comment faire le diagnostic microbiologique ?La méthode de référence pour le diagnostic microbiologique est l’ECBU, qui mesuredirectement la bactériurie et la leucocyturie tout en permettant d’identifier le(s)microorganisme(s) en cause et de réaliser un antibiogramme, toujours nécessairedans le cadre des IUAS du fait de la fréquence des résistances acquises auxantibiotiques. Ces résistances se développent de plus en plus du fait de l’émergence10

RPC IUAS version finale 7 mai 201511de BLSE de type CTX-M chez Escherichia coli et de carbapénémases chez lesentérobactéries.Chez les patients porteurs d’une sonde vésicale depuis plus de deux semaines, lesrecommandations de l’IDSA préconisent de réaliser l’ECBU en cas de suspiciond’infection urinaire après changement de la sonde vésicale lorsque celle-ci esttoujours nécessaire car cela permet de diminuer le biofilm et le nombre de culturespolymicrobiennes. Toutefois, cette pratique n’apparaît pas compatible avec une priseen charge rapide en cas d’urgence et peut être associée à un risque d’infection surobstacle en cas de difficulté de resondage, notamment chez l’homme. En casd’infection urinaire, il semble préférable de changer la sonde vésicale après 24heures de traitement antibiotique adapté lorsque celui-ci est nécessaire (cf. question3).R.11. Il est fortement recommandé de réaliser un ECBU devant des signesévocateurs d’IUAS pour quantifier la leucocyturie et bactériurie, isoler le(s)agent(s) infectieux et pratiquer un antibiogramme (A-I).R.12. Il est recommandé de ne pas changer une sonde vésicale pour réaliser unECBU (D-III).Les méthodes rapides de détection de la bactériurie comme la recherche de nitrites àla bandelette urinaire ou l’examen microscopique à la coloration de Gram d’un culoturinaire centrifugé ont une bonne valeur prédictive négative à des seuils debactériurie 105 ufc/mL. A ce seuil de bactériurie, la combinaison d’une recherchenégative des nitrites et de leucocyte estérase à la bandelette urinaire présente unetrès bonne valeur prédictive négative, de l’ordre de 97%;32 elle permet d’exclurel’infection urinaire et d’éviter ainsi un ECBU.33,34 Cependant, la bandelette urinaireest moins sensible que la culture, en particulier lorsque les bactériuries sont enquantité faible (inférieures à 105 ufc/mL) et lorsque l’agent infectieux est une bactériequi n’utilise pas les nitrates ou une levure.35 De ce fait, un résultat négatif à labandelette ne permet pas d’exclure le diagnostic d’IUAS chez un patientsymptomatique. Un test positif à la bandelette, en particulier pour les nitrites nepermet pas d’affirmer à lui seul une infection urinaire, mais renforce la probabilitéd’infection urinaire lorsqu’il est associé à des symptômes cliniques évocateursd’infection urinaire.4,36L’utilisation de la bandelette urinaire doit donc être évitée chez les patients porteursd’un dispositif endo-urinaire, et dans le cas de certains traitements qui interfèrentavec le test.Du fait de l’insuffisance des données disponibles et parce que la négativité de labandelette urinaire ne permet pas d’écarter le diagnostic d’IUAS et donc d’éviter deréaliser l’ECBU chez un patient symptomatique, il ne paraît pas intéressant d’utiliserla bandelette urinaire pour le dépistage des IUAS.R.13. Il n’est pas recommandé d’utiliser la bandelette urinaire pour lediagnostic des IUAS (D-III).Du fait de seuils de sensibilité élevés, l’examen direct d’un culot urinaire d’une urinecentrifugée colorée au Gram n’est bien corrélée qu’avec la présence d’une11

RPC IUAS version finale 7 mai 201512bactériurie 105 ufc/mL: à ce seuil, elle présente une sensibilité de 90% pour unmicro-organisme par champ et une spécificité de 99% à partir de 5 micro-organismespar champ.37Les méthodes automatisées de dépistage de la leucocyturie et de la bactériurieutilisent la cytométrie de flux ou l’analyse d’image et permettent d’écarter les urinesnégatives avec une bonne valeur prédictive négative (98%) dans le dépistage desinfections urinaires.38 Le dépistage par des méthodes automatisées permet ainsid’éviter plus de 40% des cultures pratiquées au laboratoire avec des seuils debactériurie 102 ufc/mL.39 Cependant, ces méthodes ne sont pas encore bienvalidées dans le cadre des IUAS car elles sont beaucoup moins sensibles pourdépister les bactériuries à cocci à Gram positif et Candida que pour les bactériuries àbacilles à Gram négatif.40 Les entérocoques et Candida étant plus souvent isolésdans les IUAS, il semble nécessaire de mieux évaluer les performances des cessystèmes dans ce cadre spécifique.Les méthodes de dépistage des infections urinaires au laboratoire n’ont ni lasensibilité, ni la spécificité de l’ECBU et sont actuellement insuffisamment évaluéesdans le cadre spécifique des infections urinaires associées aux soins.Sous question 4 : Quels sont les critères définissant l’associationaux soins ?Le CTINILS définit les infections associées aux soins de la façon suivante:25 «Uneinfection est dite associée aux soins (IAS) si elle survient au cours ou au décoursd’une prise en charge (diagnostique, thérapeutique, palliative, préventive ouéducative) d’un patient, et si elle n’était ni présente, ni en incubation au début de laprise en charge. Lorsque l’état infectieux au début de la prise en charge n’est pasconnu précisément, un délai d’au moins 48 heures ou un délai courammentsupérieur à la période d’incubation est couramment accepté pour définir une IAS.Toutefois, il est recommandé d’apprécier dans chaque cas la plausibilité del’association entre la prise en charge et l’infection».Cette définition relativise

Révision des recommandations de bonne pratique pour la prise en charge et la prévention des Infections Urinaires Associées aux Soins (IUAS) de l’adulte Liste des questions . la réalisation d’un ECBU à la recherche d’une bactériurie. Une douleur lombaire, une modification de l’ét