mopdf.com

M. Seiler et al.:Vertikale Distraktion in der ästhetischen Zone nach ImplantatverlustVertical distraction in the esthetic zone after implant loss73Abbildung 8 Ein Monat nach Beginn der Distraktionsphase.Figure 8 One month after the beginning of the distraction period.Abbildung 7 Distraktor in situ.Figure 7 Distractor in situ.Abbildung 10 Das postoperative OPG zeigt die korrekte Position derImplantate. Das distale Implantat erscheint röntgenologisch über dieKieferhöhle projiziert, eine knöcherne Perforation wurde durch entsprechende Sondierung und auch korrekte Planung im Vorfeld (DVT)ausgeschlossen.Figure 10 The postoperative radiograph shows the correct position ofthe implants. Radiographically, the distal implant appears to be proAbbildung 9 Einbringen zweier Implantate.jected to the sinus cavity, a bony perforation was excluded by appro-Figure 9 Insertion of two implants.priate exploration and proper planning before treatment (DVT).vale und eine Modellanalyse mit diagnostischem Setup der resultierenden Lücke vorgenommen. Auf dem Planungsmodell konnte basierend auf dem angefertigten Setup eine röntgenopake Bohrschablone zur präzisen dreidimensionalen Planung angefertigt und später alsOperationsschieneweiterverwendetwerden.Vor der Implantation wurde ein digitales Volumentomogramm (NewTom)mit besagter eingegliederter Bohrschablone angefertigt. Aus diesem Datensatzkonnten das Orthopantomogramm sowie das 3D-Bild rekonstruiert werden(Abb. 5 und 6). Sowohl in der Transversalen mit bukkaler Konkavität als auchder Vertikalen war ein deutliches Knochendefizit erkennbar. Der sich in derBildgebung darstellende Knochendefektmachte nochmals die Dringlichkeit einer dreidimensionalen Augmentationvor der Implantation deutlich.Klassifikation desentstandenen Defektsund resultierenderBehandlungsablaufKlassifikation des nachExtraktion und Explantationentstandenen DefektsDer nach der Vorbehandlung entstandene knöcherne und auch weichgewebliche Defekt lässt sich nach Kirsch/Nagel[21] in MaxA M D Low VI klassifizieren.Die in der anterioren Maxilla befindliche Mehrzahnlücke stellt sich hier miterheblich verzerrter Mukogingivalgrenze dar. Sowohl an den angrenzendenZähnen als auch intraalveolär findetsich ein stark ausgeprägter Verlust derangrenzenden Papillenhöhe. Gleichesgilt auch für die knöchernen Septen. Eszeigt sich ein Low Crest Biotyp mit abgeheiltem Kieferkamm, der einen erhebli-chen vertikalen und transversalen Defekt aufzeigt.Cawood und Howell [5] charakterisieren in ihrer Klassifikation atrophe Alveolarfortsätze vor einer Implantation.In vorliegendem Fall zeigt sich eineRKL 5 mit einem mäßig breiten, aberdeutlich höhenreduzierten Alveolarfortsatz.Beide Klassifikationen machen denBedarf an vertikaler, horizontaler undweichgeweblicher Augmentation für dielangfristige Etablierung einer den Anforderungen gerecht werdenden implantologischen Versorgung deutlich:Vertikale Augmentation mittelsDistraktorZur Anwendung kam ein für die Vertikaldimension geeigneter modularerDistraktor (Fa. Trinon Titanium GmbH),der aus einer Transportplatte mit Zylin- Deutscher Ärzte-Verlag zzi Z Zahnärztl Impl 2012; 28 (1)

74M. Seiler et al.:Vertikale Distraktion in der ästhetischen Zone nach ImplantatverlustVertical distraction in the esthetic zone after implant lossAbbildung 11 Situation nach sechsmonatiger Einheilungsphase derAbbildung 12 Palatinale Ansicht.Implantate. Ein weiteres Weichgewebedefizit ist erkennbar.Figure 12 Palatinal view.Figure 11 Situation after a six-month healing period of the implants.An additional soft tissue deficit is visible.Abbildung 13 Rotierendes Einschlagen des Palatinallappens unterAbbildung 14 Wundheilungszustand nach zwei Wochen von palati-die bukkalen Gewebe.nal.Figure 13 Rotating wrapping of the palatinal flap under the buccalFigure 14 Palatinal view of the situation of wound healing after twotissues.weeks.der für die monokortikale Fixierung ammobilen Segment, einer Basisplatte undeiner Distraktionsspindel besteht.Durch Drehen der Schraube im Distraktionszylinderende wird das mobileSegment angehoben. Eine Umdrehungder Schraube entspricht 0,35 mm.Nach bukkaler Inzision erfolgte diePräparation des Mukoperiostlappensbis knapp unterhalb der Fossa Canina.Die am Distraktionszylinder angeschweißten Miniplatten wurden probehalber an der freiliegenden Knochenoberfläche adaptiert und mit einerSchraube pro Platte fixiert und die potenziell günstigste Osteotomieliniefestgelegt. Um die Lage des zu distrahierenden Segments zu sichern, wurde derSchlitten mit der angebrachten Plattevorübergehend mit zwei Schrauben fixiert. Nach dieser Überprüfung mit anschließender Entfernung der Schrauben und des Schlittens konnte mittelsPiezochirurgie die trapezförmige Osteotomie des zu distrahierenden Segmentsdurchgeführt und anschließend derDistraktorschlitten wieder fixiert unddie störungsfreie Bewegung des zu distrahierenden Segmentes durch DrehenderSchraubeüberprüftwerden(Abb. 7). Die Ausgangseinstellung warein Spalt von 2 mm. Nach dem endgültigen Wundverschluss trat der Distraktor nur wenige Millimeter durch dieSchleimhaut.Nach der Latenzphase begann derPatient nach Einweisung mit der Distraktion, indem jeweils um 360 im Uhrzeigersinn pro Tag an der Antriebsschraube gedreht wurde. Die aktive Distraktion durch den Patienten erfolgte biszur maximal möglichen Distraktionshöhe von 20 mm (Abb. 8). Nach einer Konsolidierungsphase von vier Wochenkonnte der Distraktor operativ entferntund die Implantate eingesetzt werden. Deutscher Ärzte-Verlag zzi Z Zahnärztl Impl 2012; 28 (1)Horizontale Augmentationund ImplantationUnter Lokalanästhesie wurde ein auf derLinea alba verlaufender Schnitt mit vestibulärer Entlastung durchgeführt und einSpalthautlappen gebildet. Nach der schonenden Entfernung des Distraktors erfolgte mittels Bonesplitting die Augmentation des mangelhaften Knochenangebotes in oro-vestibulärer Richtung. Mithilfe der Positionierungsschiene wurdenin Regio 12 (3,8/16 mm) und 14(4,3/16 mm) zwei Implantate der FirmaCamlog eingebracht (Abb. 9 und 10). Beide Implantate konnten im Zuge des Eingriffs primärstabil und gänzlich knöchern begrenzt inseriert werden, indemder aus dem Bonesplitting resultierendeSpalt zwischen den Implantaten aus einer Kombination von Knochenersatzmaterial (BioOss) und partikulärem autogenem Knochen aufgefüllt wurde.

M. Seiler et al.:Vertikale Distraktion in der ästhetischen Zone nach ImplantatverlustVertical distraction in the esthetic zone after implant loss75Abbildung 16 Ausgeformter Alveolarbogen nach Augmentationendes Hart- und Weichgewebes.Abbildung 15 Situation von bukkal nach zwei Wochen.Figure 16 Shaped alveolar arch after the augmentation of the hardFigure 15 Buccal view of the situation after two weeks.and soft tissue.Abbildung 17 Palatinalansicht bei Eingliederung des Langzeitprovi-Abbildung 18 Röntgenologisch zeigen sich drei Jahre nach Implan-soriums.tation stabile ossäre Verhältnisse.Figure 17 Palatinal view during the insertion of the long-term tem-Figure 18 Three years after the implantation, radiologically you canporary appliance.see stable osseous conditions.Optimierung derWeichgewebssituationIm gleichen operativen Eingriff wurde,wie oben bereits beschrieben, bukkal einSpalthautlappen gebildet, wobei das Periost klassischerweise auf dem Knochenbelassen und eine submuköse Tasche biszur Höhe des Distraktors präpariert wurde. In diese wurde ein subepithelialesBindegewebstransplantat eingelegt. DieDonorstelle des Transplantats lag mesialdes ipsilateral liegenden 16 und distalder gedachten Schneidekante des ehemaligen 13. Beachtet wurde die deutliche Fixierung des Transplantats an derEmpfängerstelle mit resorbierbarenNähten. Danach erfolgte der endgültigeWundverschluss sowohl im Bereich derDonor- als auch der Empfängerstelle.Nach Nahtentfernung und entsprechender Einheilungsphase der Implantate von einem halben Jahr (Abb. 11)wurde im Zuge der Freilegung ein apika-ler Verschiebelappen bukkal präpariert.Die Breite der befestigten Gingiva umdie Implantate konnte mittels eines gestielten Palatinallappens verbessert werden. Dieser wurde aus der ipsilateralenSeite nach einem paramarginalenSchnitt am Gaumen bis zu Regio 17 subepithelial präpariert und dann unter diebukkalen Gewebe rotierend eingeschlagen und entsprechend vernäht (Abb.12–16).BehandlungsresultatMittels eines Langzeitprovisoriums(Abb. 17) wurde die Weichteilsituationüber ein halbes Jahr entsprechend additiv konditioniert, um ein gut reinigbaresund ästhetisch zufriedenstellendesEmergenzprofil zu schaffen. Danachkonnten beim betreuenden Hauszahnarzt eine prothetische Versorgung imSinne einer zementierten VMK-Brü-ckenversorgung und auch eine ergänzende konservierende Therapie durchgeführt werden. Geachtet wurde vor allem auf eine präzise Entfernung der Zementreste nach der Eingliederung sowieeine gute häusliche Reinigungsmöglichkeit des Zahnersatzes. Nach der Insertion erfolgten regelmäßige Nachkontrollen, professionelle Zahnreinigungenund röntgenologische Dokumentationen.Im Zuge der Nachuntersuchung inunserer Praxis zeigten sich auch nachdreieinhalb Jahren stabile weichgewebliche (Pink Esthetic Score von zwei unabhängigen Untersuchern mit 11 und12 Punkten bewertet) und ossäre Verhältnisse (Abb. 18 und 19).DiskussionDie subjektive Zufriedenheit des Patienten mit dem ästhetischen Ergebnis ist Deutscher Ärzte-Verlag zzi Z Zahnärztl Impl 2012; 28 (1)

76M. Seiler et al.:Vertikale Distraktion in der ästhetischen Zone nach ImplantatverlustVertical distraction in the esthetic zone after implant lossAbbildung 19 Endgültige prothetische Versorgung nach fast dreiJahren. Der augmentierte Bereich zeigt sich stabil.Figure 19 Final prosthetic treatment after nearly three years. The augmented region appears stable.Teil des Erfolgs einer Implantation [9].Patientenfälle in der ästhetischen Zonegelten als die am schwierigsten zu therapierenden. Gleiches beschreibt auch dieSAC-Klassifikation [28], die Fälle in derästhetischen Zone oder extrem atrophiertem Bereich als komplex einstuft.Jeder zweite Patient entblößt beim Lächeln bis zum mesialen Anteil des erstenMolars im Oberkiefer seine Zähne. Deshalb steht in diesem Bereich heute sogarforensisch die Ästhetik im Vordergrundder Versorgung. Dies macht nochmalsdas Zusammenspiel zwischen einerexakten dreidimensionalen Implantatposition, perfekt ausgeformtem Weichgewebe und ästhetischer Suprakonstruktion klar.Ohne vertikale Augmentation wäre,wie bei der vorausgegangenen Probeaufstellung ermittelt, in diesem Fall das Verhältnis der Suprakonstruktion zum osseointegrierten Anteil des Implantatsgrößer als eins gewesen [27], was ästhetisch und funktionell abzulehnen ist.Das Hauptproblem des vorliegenden größeren dreidimensionalen Defekts bestand in dem Mangel an Weichgewebe und dem Verlust der knöchernen Kontur [15, 24, 33]. Deshalb fieldie Entscheidung für die Anwendungder Distraktion, damit ein simultanesMitwachsen des Weichgewebes [23]und weitgehende Narbenfreiheit [25]in der ästhetischen Zone ermöglichtwerden konnten. Alternativ hätte esgrößerer Blockaugmentate bedurft. Daraus hätten plastische Deckungsprobleme mit entsprechender Narbenbildung resultiert; eine Periostschlitzungwurde umgangen und somit auch diein der ästhetischen Zone resultierendeungute Verschiebung der mukogingivalen Grenze. Das im Zuge der Distraktion mobilisierte Transportsegmentdehnte entsprechend das Weichgewebe mit.Im Vergleich der Implantationserfolgsrate zwischen Knochenblöckenund einer distraktiven Therapie gibt eskeinen statistischen Unterschied [9]. DieDistraktionsosteogenese scheint in manchen Kieferbereichen – wie der Frontoder der Prämaxilla – besser vorhersagbarzu sein als eine Blockversorgung [34].Es ist hierbei möglich, ohne weitereKnochenentnahme aus intra- oder extraoralen Donorstellen auszukommen.Dies vermeidet weitere Komplikationsquellen, minimiert die Zeit des chirurgischen Eingriffs und senkt die Entnahmemorbidität [13]. Somit stellt die Distraktion eine minimalinvasive chirurgische Möglichkeit dar, die ohne das Einbringen von Fremdmaterial auskommt.Bei Patienten mit einer geringerenCompliance besteht immer noch dieOption eines konventionellen Zahnersatzes ohne Implantate im Sinne einerBrückenversorgung.Die Limitation der Distraktion ist inder nur zweidimensionalen Möglichkeitzu augmentieren zu sehen [11]. Um diedaraus resultierende operative Belastung des Patienten für einen Zweiteingriff möglichst gering zu halten, wurdein diesem Fall die Distraktorentfernungmit dem Bonesplitting und der Implantation kombiniert. Die sofort nach derDistraktion eingesetzten Implantateverringern im gleichen Zuge die ohneBelastung auf den Knochen stattfindende Resorption und stabilisieren dasWeichgewebe [15].Um eine Distraktion ausführen zukönnen, müssen Anforderungen an denörtlichen Knochen gestellt werden, da essonst zu Komplikationen kommen kann[10]. So soll das zu distrahierende Segment eine gewisse Mindesthöhe aufweisen. Sonst besteht die Gefahr einer Minderperfusion mit resultierender Nekroseoder bei falschem Kraftvektor eine Frakturgefahr. Dies kann bis zum vollständi- Deutscher Ärzte-Verlag zzi Z Zahnärztl Impl 2012; 28 (1)Fotos: Seilergen Verlust des zu distrahierenden, osteotomierten Segments führen. Dasspannungsfreie Gleiten des Transportsegments muss, wie in vorliegendemFall beschrieben, intraoperativ genaugeprüft werden, sonst kann es zu einerfalschen, von der geplanten Richtungabweichenden Verschiebung kommen.Ebenfalls als Komplikation auftretenkönnte eine Fraktur des basalen Knochens, was eine weitere Distraktion verhindern würde. Ein weiteres Problemstellt die manchmal unkalkulierbareWeichgewebeextension dar; eine Überkonturierung des Augmentats ist zuempfehlen [12], um einer nach der Entfernung des Distraktors durch die Deperiostierung erneut resultierenden geringen Atrophie [33] vorzubeugen.Vor Beginn der distrakiven Therapiemuss eine Einschätzung des Patientenmöglich sein, denn ohne penible häusliche Compliance des Patienten ist dieBehandlung nicht durchführbar. Gängige Zeit für die vollständige Distraktionsind mindestens drei Monate [2, 13].Aufgeklärt werden muss der Patient fallabhängig über eventuell notwendigwerdende augmentative Zweiteingriffe[10]. Das Bonesplitting mit simultanerImplantation ist ein gängiges und gutdokumentiertes Verfahren für den transversalen Knochenaufbau [3, 14, 16, 22].In vorliegendem Fall führte die fehlende Augmentation mit resultierendermangelhafter ossärer und weichgeweblicher Stabilität, kombiniert mit einerentstandenen Periimplantitis, im Bereich der alio loco angefertigten implantologischen Versorgung an 13 zum implantologischen und dentogenen Misserfolg.Um einen langfristigen implantologischen Erfolg mit hohen ästhetischenAnforderungen zu sichern, müssen potenzielle Infektionsherde beseitigt undgut reinigbare weichgewebliche Rah-

M. Seiler et al.:Vertikale Distraktion in der ästhetischen Zone nach ImplantatverlustVertical distraction in the esthetic zone after implant lossmenbedingungen geschaffen werden.Zum einen sollte ausreichend weichgewebliches Volumen vorliegen und zumanderen die Textur des Gewebes stimmig sein. Das hier angewandte Bindegewebstransplantat kreiert von subepithelial aus die Umwandlung einer periimplantären Mucosa in eine Zone der befestigten Gingiva. Die hierzu notwendige genetische Information wird aus demGaumen mit transplantiert. Problememit Farb- oder Texturanpassungen andie Nachbarregionen gab es durch diesubepitheliale Lage nicht. Gleichzeitigwird das bukkale Gewebe verdickt undauch widerstandsfähiger gegen mechanische Belastung [32].Bei der Weichgewebsaugmentationist die Allgemeinanamnese im Vorfeldwichtig. Eine Revaskularisierung desTransplantats ist unter anderem bei starken Rauchern, Bestrahlung des zu operierenden Bereichs oder unter manchenmedikamentösen Therapien gefährdet.Nach der Transplantation muss – Gleiches gilt auch bei der Blockaugmentation – die mechanische Ruhe gewährleistet sein, um eine Ernährung über Diffusion in der Anfangszeit zu erhalten. Indiesem Fall wurde das Bindegewebstransplantat mit resorbierbaren Nähtenauf dem planen Empfängerbett fixiert.Um nochmals eine Verdickung derGewebe zu erreichen, konnte im Zugeder Freilegung ein gestieltes Bindege-77webstransplantat eingesetzt werden.Diese kombinierten Maßnahmen machten es möglich, ein natürliches Emergenzprofil und den harmonischen Verlauf der marginalen Gingiva zu schaffen[32]. Beim Eingliedern des Langzeitprovisoriums waren sowohl beginnende Interdentalpapillen vorhanden als aucheine zur Gegenseite spiegelbildlich verlaufende Gingiva.SchlussfolgerungenAugmentative Maßnahmen zur Rekonstruktion des verlorenen dreidimensionalen Volumens sind an der Defektgröße orientiert [4, 5, 11, 20, 31]. Vielfachbelegt [6, 9, 20, 27, 29, 31, 36] ist die Effizienz von Blocktransplantaten aus verschiedenen Spenderregionen für dietransversale und beschränkt auch für dievertikale Augmentation. Die Distraktionstellt eine Alternative sowohl für denvertikalen [34] als auch für den transversalen [2] Aufbau dar, die im gleichen Zuge die umgebenden Weichgewebe mitdehnt.Die Osteodistraktion scheint dieMethode der Wahl für die Rekonstruktion der Vertikalen [12] zu sein, ist aberaufwendig in der Handhabung. AndereTechniken wie die Blockaugmentationermöglichen einen simultanen Aufbauder Transversalen [11], jedoch ist hierbeidie Entnahmemorbidität etwas höherund es sollte mit einem gewissen Resorptionsgrad gerechnet werden.Bei der falladaptierten Auswahl sollte ein standardisiertes chirurgisches Protokoll angewandt werden, um den Erfolg zu sichern, und die Methode gewählt werden, die einfacher ist, wenigerinvasiv und ein geringeres Risiko beinhaltet.Im Zuge der ossären Augmentationmüssen immer eine Verdickung derWeichgewebesituation,Optimierungder Bedeckung des aufgebauten Bereichsund eine Regeneration der fixierten, keratinisierten Gingiva erfolgen. Zusammenfassend dürfte in vorliegendem Fallvor allem der Vorgang der Weichgewebsvermehrung für die langfristige Stabilität der Ergebnisse verantwortlichseinInteressenkonflikt: Von den Autoren wurden keine möglichen Interessenkonflikte im Sinne der ICMJE angegeben.KorrespondenzadresseDr. Amely HartmannPraxis Dr. Marcus Seiler und KollegenEchterdinger Str. 770794 gart.deLiteratur1.2.3.4.Braidy H, Appelbaum M: Alveolar distraction osteogenesis of the severelyatrophic anterior maxilla: surgical andprosthetic challenges. J Prosthodont2011;20:139–143Bulut E, Muglali M, Celebi N, BekciogluB: Horizontal alveolar distraction of themandibular canine regions for implantplacement. J Craniofac Surg 2010;21:830–832Calvo Guirado JL, Pardo Zamora G,Saez Yuguero MR: Ridge splitting technique in atrophic anterior maxilla withimmediate implants, bone regeneration and immediate temporisation: acase report. J Ir Dent Assoc 2007;53:187–190Caplanis N, Sigurdsson TJ, Rohrer MD,Wikesjo UM: Effect of allogeneic, freezedried, demineralized bone matrix onguided bone regeneration in supra-alveolar peri-implant defects in dogs. Int J OralMaxillofac Implants 1997;12:634–6425.Cawood JI, Howell RA: A classificationof the edentulous jaws. Int J Oral Maxillofac Surg 1988;17:232–2366. Chiapasco M, Casentini P, Zaniboni M:Bone augmentation procedures in implant dentistry. Int J Oral MaxillofacImplants 2009;24 Suppl:237–2597. Chin M, Toth BA: Distraction osteogenesis in maxillofacial surgery using internal devices: review of five cases. JOral Maxillofac Surg 1996;

the implants. Radiographically, the distal implant appears to be pro-jected to the sinus cavity, a bony perforation was excluded by appro-priate exploration and proper planning before treatment (DVT). 73 M. Seiler et al.: Vertikale Distraktion in der ästhetischen Zone nach Implantatve